دانلود تحقیق اپیدمیولوژی بالینی و کنترل تب مالت

بنام خدا

اپیدمیولوژی بالینی و کنترل تب مالت (Brucellosis)
با تاکید بر جنبه های پزشکی و بهداشتی بیوتروریسم

دکتر حسین حاتمی، دکتر هوشنگ ساغری
اعضاء هیئت علمی گروه های آموزشی بیماری های عفونی و گرمسیری


بخش اول اپیدمیولوژی بالینی و کنترل بروسلوز

الف مقدمه ومعرفی بیماری

1 تعریف و اهمیت بهداشتی
بروسلوز، یکی از بیماریهای مشترک بین انسان و حیوانات (زئونوز) است که به صورت حاد، تحت حاد یا مزمن، عارض میشود و در حیوانات، بیشتر موجب گرفتاری دستگاه تناسلی ادراری و در انسان، معمولا باعث ایجاد تب، تعریق، ضعف و بیحالی و کاهش وزن ، میگردد و زیان های اقتصادی ناشی از آن را میتوان بشرح زیر، خلاصه کرد:

1 ) در اثر سقط بره ها و گوساله ها از جمعیت این حیوانات کاسته، میشود و نهایتا، موجب کاهش شیر و گوشت مورد نیاز مملکت میگردد.

2 ) گوساله ها و بره های نارسی که زنده متولد میشوند در آینده، حیوانات ضعیف، کم شیرو کم گوشتی را تشکیل خواهند داد.

3 ) دام های آلوده، دچار کاهش وزن و کاهش شیر میگردند و از این طریق نیز بر اقتصاد جامعه زیانهائی وارد میشود.

4 ) هرچه شیوع بیماری در بین دام ها بیشتر باشد انسان های بیشتری را آلوده نموده واز طریق تحمیل مخارج درمان، و از کار انداختن نیرو و توان دامداران و کشاورزان ، زیان های فراوانی را به بار می آورد.

5 ) بدون شک زیان های اقتصادی برای کشورهای درحال توسعه، زیانهای سیاسی و وابستگی به کشورهای استثمارگر و فرصت طلب، را در پی خواهد داشت و آنان را از فرهنگ اصیل خود دور خواهد کرد.

شایان ذکر است که این روز ها که بحث جنگ بیولوژیک (Bioterrorism) ، بسیار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه های ملیتنسیس و سوئیس، به عنوان جنگ افزار های بیولوژیک (Biowarfare) بالقوه، یاد میشود.

ولی اینکه آیا عملا چنین سلاحی تا به حال علیه انسان ها استفاده شده است یا خیر، مشخص نمی باشد ولی با این وجود ممکن است بیوتروریست ها بروسلاها را از طریق افشانه (آئروسل) آلوده کردن غذا ها و آب، منتشر کنند0

2 عوامل اتیولوژیک
بروسلا ها باسیل های گرم منفی، کوچک، هوازی و غیر متحرکی هستند که فاقد کپسول واسپور، میباشند.

رشد آن ها کند است ولی در محیط کشت Brucella Broth در دمای 37 درجه سانتیگراد و 7/6 PH = به نحو مطلوبی رشد مینمایند.

گونه های بروسلا در محیط کشت جامد، معمولا بصورت کلنی های صاف، شفاف، آبی متمایل به سفید تا کهربائی، رشد میکنند.

البته رشد بروسلا کنیس و بروسلا اوویس، بصورت کلنی های خشن و گاهی موکوئیدی میباشد.

گونه هائی از بروسلا که بطور کلاسیک برای انسان، بیماریزا واقع میشوند عبارتند از بروسلا ملیتنسیس، بروسلا آبورتوس و بروسلا سوئیس.

هرچند بروسلا کنیس نیز ممکن است بیماریزا واقع شود و در مجموع، سویه هائی از بروسلا که در غشاء خارجی خود دارای لیپوپلی ساکارید کمتری هستند از ویرولانس کمتری نیز برخوردارند.

بروسلا آبورتوس و اوویس، در ایزولاسیون اولیه، به محیط کشت حاوی 105 درصد دی اکسیدکربن، احتیاج دارند.

مقاومت بروسلا ها در شرایط مختلف :
گونه های بروسلا میتوانند در گوشت یخ زده، به مدت سه هفته، در شیر خام به مدت 10 روز، در پنیر تازه تا سه ماه و در بستنی و خامه نیز تا مدتی زنده بمانند و در گوشت نمک زده نیز ممکن است تا مدتی مقاومت کنند ولی از طرفی بوسیله دوددان، منجمدکردن ونمک زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شدیدا کاهش می یابد.

این ارگانیسم ها در حرارت 60 درجه سانتیگراد یا در اثر مجاورت با فنول 1% در عرض 15 دقیقه از بین میروند ولی در طبیعت میتوانند تا مدت ها زنده بمانند.

نورآفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها میشود ولی درخاک خشک به مدت 6 هفته و درخاک مرطوب، بیشتر از 6 هفته زنده میمانند و مدت زنده ماندن آنها در مدفوع حیوانات، بیش از یکصد روز است.

بروسلا ها در آب به مدت یک هفته تا یکماه، زنده میمانند.

شیره طبیعی معده در شرایط آزمایشگاهی، باعث کشته شدن بروسلا ها میگردد و بنابراین بسیاری از بیماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهی هستند که دچارآکلوریدری میباشند و یا به علت ابتلاء به اولسرپپتیک، از آنتی اسید ها استفاده مینمایند و لذا کسانیکه آنتی اسید مصرف میکنند یا تحت درمان دیس پپسی هستند بایستی از خوردن شیرخام، پنیر تازه، بستنی غیرپاستوریزه و سایر لبنیات پاستوریزه نشده، خودداری نمایند.

ب اپیدمیولوژی توصیفی و وقوع بیماری (OCCURRENCE )
1 دوره کمون
معمولا 5 تا 60 روز و بیشتر بین 1 تا 2 ماه و ندرتا چند ماه است.
2 سیر طبیعی
بطور کلی در بسیاری از موارد، تعداد ارگانیسم های مهاجم بروسلائی، زیاد نبوده، دفاع بدن قوی است، گرانولوم هم تشکیل نمیشود و بهبودی، حاصل میگردد.

ضمنا حتی زمانی که تعداد ارگانیسم ها زیاد باشد با درمان سریعی که طی 4 - 3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گردیده و به مدت 8 - 4 هفته ادامه داده شود گرانولوم های کوچک، سریعا از بین میروند و بهبودی کاملی حاصل میشود ولی در صورتی که تعداد ارگانیسم ها زیاد باشد و تحت درمان قرارنگیرد گرانولومهای کوچک، میتواند به یکدیگر پیوسته گرانولوم های بزرگتری را تشکیل دهند که سرانجام، چرکی شده به صورت منبعی برای باکتریمی های مکرر بعدی در می آیند.

این بیماری ممکن است به یکی از صور زیر، حادث گردد:
1 ) ناخوشی تحت بالینی (ساب کلینیکال) 0 2 ) بروسلوز حاد و تحت حاد 3 ) بیماری موضعی (لوکالیزه) 4 ) بروسلوز عود کننده 5 ) بروسلوز مزمن 6 ) بیماری شبه بروسلوز 7 ) بروسلوز ناشی از تلقیح واکسن حیوانی .
1 ) ناخوشی تحت بالینی (ساب کلینیکال) 0 2 ) بروسلوز حاد و تحت حاد 3 ) بیماری موضعی (لوکالیزه) 4 ) بروسلوز عود کننده 5 ) بروسلوز مزمن 6 ) بیماری شبه بروسلوز 7 ) بروسلوز ناشی از تلقیح واکسن حیوانی .

در مجموع، موارد بدون علامت بروسلوز، حدود 12 برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است.

عوارض بروسلوز حاد در 30 - 10 درصد موارد، بروز می نماید.

البته عوارض ناشی از بروسلاآبورتوس یا سوئیس، در صورت تشخیص و درمان، طی هفته های اول بیماری، کمتر از 1% میباشد ولی در صورتی که تشخیص و درمان بیماری به مدت بیش از دو ماه به تاخیر افتد به شدت بر میزان بروز آن افزوده خواهد شد.

این عوارض در هر عضو یا سیستمی و در هر مرحله ای از بیماری و حتی در بیمارانی که تحت مراقبت هستند میتواند بروز نماید و از طرفی ممکن است این بیماری از ابتدا با بعضی از عوارض خود ظاهر شود.

حتی بدون توسل به روش های درمانی، بیماری بروسلوز، تنها در 15% موارد تا بیش از سه ماه، تداوم می یابد و میزان مرگ ناشی از بیماری حاد، در حدود 2% میباشد.

3 ـ انتشار جغرافیائی ـ وضعیت جهانی و منطقه ای بیماری این بیماری در تمام نقاط دنیا وجود دارد و همانطور که درجدول 1ـ ، آمده است هر یک از گونه های مختلف بروسلا در منطقه ای از جهان دارای وفور بیشتری میباشد.

در حال حاضر بروسلوز انسانی به نحو شایعی از روسیه، آفریقا، خاورمیانه، هند، اروپا و آمریکا گزارش میگردد و طبق گزارشات سازمان جهانی بهداشت، سالیانه حدود 500000 مورد به آن سازمان گزارش میشود و گونه ملیتنسیس، شایعترین گونه بروسلا میباشد.

البته موارد بروسلوزی که در سطح جهان، عارض میشود خیلی بیشتر از نیم میلیون موردی است که همه ساله به WHO گزارش میگردد.

به طوری که تخمین زده میشود تنها 4 درصدموارد بروسلوز، تشخیص داده میشود و تحت درمان قرار میگیرد.

ـ وضعیت بیماری در ایران این بیماری، در تمام نقاط کشور، پراکنده است ولی وفور آن در مناطق مختلف، یکسان نمی باشد، بطوری که در برخی از مناطق جنوب کشور، از کمترین میزان و در اصفهان و استان مرکزی، بر اساس برخی از مطالعات، از بیشترین میزان برخوردار بوده است.

محققین بخش بروسلوز انستیتورازی حصارک، طی سالهای 1984 - 1971 (63ـ1350 ) تعداد 1407 جنین گاو، و 21196 نمونه شیرگاو را مورد مطالعه باکتریولوژیک، قرار داده و بروسلا ملیتنسیس را از 48 نمونه جنین (4/3%) و 52 نمونه شیرگاو (24/0%) بدست آورده و اظهار نموده اند که میزان بروز بروسلوز ناشی از گونه ملیتنسیس، دربین گاو های ایران رو به افزایش است.

البته برطبق نظر محققین مذکور، بروسلوز، در بین گاو های ایرانی عمدتا ناشی از گونه آبورتوس است ولی گاهی " بروسلا ملیتنسیس" نیز در شرایط طبیعی، موجب آلودگی گاوهامیشود.

موارد گزارش شده در سال 1377 بالغ بر 17168 مورد، بوده است.

جدول 1ـ پراکندگی جغرافیائی بروسلوز، دربین حیوانات 4 ـ روند زمانی در فصل بهار و تابستان که در واقع فصل حاملگی و زایمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگی سقط شده و امثال آن که طی اپیدمی های بروسلوز حیوانی، رخ میدهد تماس چوپانان و صاحبان دام های آلوده با آنها و مصرف لبنیات آلوده این دام ها بوسیله سایر افراد، موجب بروز موارد زیادی از بروسلوز حاد میگردد.

حالت فصلی بیماری در کانون های بروسلوز گوسفندی و تا حدودی کانون های بزی، مشخص تر و بارزتر از کانون های گاوی میباشد و در این رابطه عوامل چندی دخالت دارد که یکی از آنها دوران شیردهی طولانی گاوها است.

همانطور که در جدول 2ـ ، ملاحظه میشود بیماری در فصل بهار، شایعتر از فصول دیگر و در فصل زمستان، نادرتر از سایر فصول سال میباشد.

جدول 2ـ توزیع فصلی بروسلوز، در بعضی از نقاط ایران (%) 5 ـ تاثیرسن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعی در کشورهای پیشرفته صنعتی نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 5 به 1 تا 6 به 1 و میزان گرفتاری کودکان، خیلی کمتر از بزرگسالان، گزارش گردیده است و حتی سراحتا ذکر شده است که فقط 5ـ3% موارد گزارش شده، در سطح جهان در بین اطفال، رخ میدهد و در اغلب موارد، بیماری خفیف و خودمحدودشونده ای را تشکیل میدهد ولی در کشور های عقب نگهداشته شده، این نسبت ها به هیچ وجه، صدق نمیکند و تنها تا حدوی که بیماری، در رابطه با مشاغل مردانه ای نظیر سلاخی و قصابی است ممکن است مصداق داشته باشد0 ضمنا طی یک فقره مطالعه درقم و مطالعه دیگری در مالتا میزان ابتلاء زنان نسبت به مردان، بیشتر بوده است و همانطور که در جدول 3ـ نیز ملاحظه میگردد میانگین توزیع جنسی بیماری در بیماران ایرانی مورد مطالعه، شامل 55% مذکر و 45% مونث، میباشد، زیرا : به علت مکانیزه نبودن کشاورزی، در مناطقی از ایران و اینکه بیشتر کشاورزان، جهت انجام امور کشاورزی و تهیه لبنیات مورد نیاز خود یک یا چند راس دام نیز در اختیار داشته و نیز عده ای به شغل دامپروری و چوپانی، اشتغال دارند و در تماس نزدیک و مداومی با فضولات دام ها و افشانه های موجود در هوای آغل و اصطبل میباشند وحتی بدون استفاده از دستکش، در زایمان دام ها و تخلیه جنینهای سقط شده از رحم آنها دخالت میکنند و بعلاوه به صور مختلفی از لبنیات خام، نیز استفاده مینمایند بیشتر بیماران ما را کشاورزان و دامداران و زنان خانه داری که اکثرا ضمن خانه داری به امور کشاورزی و دامپروری نیز میپردازند، تشکیل میدهند.

درمجموع، براساس بررسیهای چندی که در نقاط مختلف ایران شده است، گروه سنی 19 - 15 ساله ایرانی، بیشتر از سایر گروه های سنی، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در کودکان ایرانی بر خلاف گزارشات کشور های خارج، چندان کمتر از بزرگسالان نمیباشد و اختلاف چندانی در توزیع جنسی بیماری نیز به چشم، نمی خورد و اگر هم اختلاف ظاهری وجود داشته باشد بیشتر به خاطر شیوع موارد بدون علامت بروسلوز در بین کودکان و عدم تشخیص بیماری در آنان است.

یادآور میشود که این موضوع، منحصر به کشور ما نمی باشد و طی مطالعات متعددی مشخص شده است که در مناطق آندمیک بروسلوز و مخصوصا زمانی که بروسلا ملیتنسیس، گونه شایع را تشکیل میدهد بروسلوز، در اطفال نیز شایع است.

تاثیرشغل: 1 ) کشاورزی .

2 ) سلاخی .

3 ) قصابی .

4 ) مهندسی کشاورزی .

5 ) دامپزشکی 6 ) تکنسینی آزمایشگاه .

جدول 3ـ مقایسه توزیع جنسی بیماران مبتلا به بروسلوز در چند نقطه کشور (%) نمودار 1ـ توزیع سنی 56000 مورد بروسلوز گزارش شده به اداره کل مبارزه با بیماریها(ایران) 0 در سلاخان، قصابان و کارگران مسئول بسته بندی گوشت و کلیه افراد دیگری که بنحوی با گوشت خام تماس دارند (منجمله خانم های خانه دار) نیز بروسلا میتواند از طریق پوست ناسالم و ملتحمه، وارد بدن بشود.

ضمنا کشاورزان روستائی ما گاهی پابرهنه با پاهای