دانلود مقاله پزشکی

بنام خدا
مقدمه:
در طی متابولیسم محصولات زائد سمی تشکیل می‌شود که وسیله‌ای وجود داشته باشد که سلول‌های زنده را از وجود مواد زائد پاک نماید که این عملکرد در بدن بر عهده کلیه‌ها می‌باشد.

به همین علت در صورت هرگونه نقصان در عملکرد کلیه‌ها این مواد زاید در بدن تجمع یافته و باعث برهم زدن تعادل و ثبات بدن می‌گردد.

علاوه بر این کلیه‌ها موجود تنظیم حجم مایعات بدن، تنظیم الکترولیت‌ها و تعادل اسید و باز می‌گردد.

کلیه‌ها و دیگر ساختمان‌ای سیستم ادراری نقش مهمی در تنظیم محیط داخلی بازی می‌کنند.

آناتومی و فیزیولوژی کلیه و مجاری ادرار: در یک تقسیم‌بندی مجازی ادراری را به دو قسمت زیر تقسیم می‌کنند:
1 مجرای ادراری فوقانی: (upper urinary tract) شامل: کلیه‌ها و ------
2 مجرای ادراری تحتانی: (lower urinary tract) شامل: مثانه، پیشابراه
کلیه: کلیه‌ها دو عضو لوبیایی شکل هستند که در زیر پریتوئن پاریتال در زاویه دنده‌ای مهره‌ای یا کوستودرتمبرال (osto-vertebral angle) قرار گرفته‌اند.

اطراف آنها را بافت همبند احاطه کرده است و در یک غشاء قطور از چربی در حفره شکمی و خارج از پرده ----- قرار گرفته‌اند.

کلیه‌ها از مهره دوازدهم قفسه سینه (T12) تا مهره یکم تا سوم کمری (L1-L3) قرار گرفته‌اند.

کلیه سمت راست قدری پایین‌تر از کلیه سمت چپ قرار گرفته است که این به علت وجود کبد در سمت راست می‌باشد.

وزن هر کلیه حدود 200-150 گرم و طولی حدود cm13-11 دارند.

قسمتهای یک کلیه از خارج به داخل عبارتند از:
1 کپسول کلیه: که نسج آن از بافت همبند و بسیار محکم بوده و قسمتهای زیرین را محافظت می‌کند.

2 کورتکس کلیه: بعد از کپسول قرار گرفته است که کپسول بومن و لوله‌های پیچیده در آن قرار دارند.

3 بخش مرکزی کلیه: در این قسمت لوپ هنله و توبول‌های جمع‌کننده ادرار قرار دارند.

ساختمان میکروسکوپی کلیه‌ها: در هر کلیه حدود یک میلیون نفرون وجود دارد.

نفرون‌ها واحدهای عملیاتی کلیه می‌باشند که ادرار در نفرون تشکیل می‌شود و ادرار تشکیل شده در این نفرون‌ها وارد لوله‌های جمع‌کنند ادراری شده و لوله‌های جمع‌کننده ادرار بعد از الحاق به همدیگر به گلنچه کلیه ختم می‌شوند.

هر نفرون از قسمتهای زیر ساخته شده است:
1 کپسول بومن 2 لوله خمیده دور
3 توسن هنله 4 لوله خمیده دور
گلومرول چیست؟

گلومرول عبارت است از یک کلاف مویرگی که در داخل کپسول بومن واقع شده است که خون توسط یک شریان ‌آوران به داخل آن وارد شده و بعد از تصفیه اولیه توسط شریان دیگری به نام شریان وابران نامیده می‌شود.

از کپسول بومن خارج می‌گردد.

توجه: حدود 25% برون ده قبلی (cardiac output) وارد کلیه‌ها می‌گردد (یعنی حدود cc1200 در دقیقه)
حالب‌ها: حالب‌ها به عنوان دو عضو لوله‌ای شکل از کلیه منشاء گرفته و در ناحیه‌ای موسوم به تریگون در مثانه وارد می‌شوند.

حالب‌ا از عضلات صاف ساخته شده‌اند و توسط سیستم حجمی سمپاتیک عصب‌گیری می‌شوند.

عملکرد حالب انتقال ادرار از گلنچه کلیه به سمت مثانه می‌باشد.

مثانه: در قسمت تحتانی شکم در زیر سمیفنریوبیس واقع شده است و به صورت کیسه جمع‌آوری ادراری عمل می‌کند.

مثانه به علت دارا بودن غشاء مخاطی چین‌دار و خاصیت ارتجاعی دیواره‌های عضلانی آن به طور قابل ملاحظه‌ای می‌توان ---- شود و مقدار زیادی ادرار را در خود جای دهد.

مثانه توسط سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک عصب‌رسانی می‌شود.

هنگامی که حجم ادرار مثانه به حدود cm400 برسد احساس ادرار کردن به فرد دست خواهد داد.

پیشابراه: به عنوان خروجی ادرار از مثانه عمل می‌کند طول پیشابراه مردان حدود cm20 (8 اینچ) و در خانم‌ها حدود cm5/4 (5/1 اینچ) می‌باشد.

فیزیولوژی کلیه‌ها: نفرون‌‌ها با سه فرآیند زیر در تشکیل ادرار دخالت دارند:
1 تصفیه (Filtration):
2 بازجذب (Reabsorbtion)
3 ترشح (Secration)
وظایف کلیه‌ها:
1 حفظ تعادل آب و الکترولیت‌ها
2 کمک به تنظیم اسید و باز بدن
3 تنظیم فشار خون
4 ترشح هورمون ارپتروبوتیین
5 فعال کردن ویتامین D3 در بدن
6 دفع سموم و مواد زاید ناشی از متابولیسم در بدن
1 تعادل الکترلیتی: مهمترین عمل حفظ الکترولیت‌ها لوله خمیده نزدیک می‌باشد که در آنجا اکثریت عظیمی از الکترولیت‌های فیلتر شده باز جذب شده و به داخل خون وارد می‌شوند.

همچنین تنظیم دقیق الکترولیت‌ها در لوله‌های خمیده دور صورت می‌گیرد.

2 تعادل اسید باز بدن: کلیه این عمل را با بازجذب یون بی‌کربنات (HCO3-) و ترشح یون (H+) هیدروژن انجام می‌دهند.

در مواقعی که بدن حالت اسیدی پیدا می‌کند.

کلیه‌ها با افزایش بازجذب بی‌کربنات و افزایش دفع یون هیدروژن موجب کاهش حالت اسیدی در بدن می‌گردند.

3 تنظیم فشار خون: کلیه‌ها با ترشح هورمون آلدسترون و همچنین سیستم رنین آنژیوتانسین آلدوسترون در تنظیم فشار خون دخالت دارند.

در هنگام افت فشار خون کلیه‌ها با ترشح هورمون آلدسترون موجب افزایش بازجذب آب و سدیم شده که حجم خون را افزایش می‌دهد و موجب افزایش فشار خون خواهد شد و موجب افزایش فشار خون سیستم رنین آنژیوتاسنین آلدسترون فعال شده و موجب افزایش فشار خون خواهد شد.

رنین پروتئینی است که از سلولهای جنب گلومرول کلیه‌ها تولید می‌شود.

در مواقعی که فشار خون کاهش می‌یابد.

سطح زمین تولید شده از کلیه‌ها افزایش می‌یابد که رنین موجب تبدیل آنژیوتانسین کبدی به آنژیوتانسین I‌ می‌گردد که آنژیوتانسین I نیز توسط آنزیم ریوی به آنژیوتانسین II تبدیل می‌شود.

آنژیوتانسین II شکل فعال شده آنژیوتانسین می‌باشد که آنژیوتانسین II هم موجب انقباض عروقی گشته و موجب افزایش ترشح آلدسترون می‌گردد.

در زیر مسیر خلاصه تحریک سیستم رنین آنژیوتانسین آلدسترون را در تنظیم فشار خون نشان می‌دهد.

کاهش فشار خون (BP) ترشح رنین از سلولهای جنب گلومرول آنژیوتانسین کبدی آنژیوتانسین I انقباض عروقی آنژیوتانسینII ترشح آلدسترون BP‌(فشار خون) بازجذب آب و سدیم حجم پاسمان خون BP‌(فشار خون) 4ـ ترشح ارپتروپوتین: کلیه‌ها با ترشح هورمون ارپتروپوتیین در خونسازی نقش دارند.

هورمون ارپتروپوتیین از کلیه‌ها ترشح شده و محرک مغز استخوان جهت خونسازی می‌باشد.

به همین علت افراد دچار نارسایی کلیه که این هورمون ترشح نمی‌شود دچار آنمی (کم خونی) می‌باشند و اغلب دارای هماتوکریت 30-18 درصد می‌باشند.

5ـ فعال کردن ویتامین D3: ویتامین D3 غیرفعال بود و بایستی در داخل بدن قبل از اینکه بتواند بر سلولهای هدف اثر بگذارد فعال شوند که این کار در کلیه‌ها صورت می‌گیرد.

6ـ دفع مواد زاید: ناشی از متابولیسم مثل اوره، کراتی یتن، BUN، اسیداوریک و...

از وظایف اصلی کلیه‌ها محسوب می‌گردد.

تغییرات دستگاه ادراری در طول حاملگی: در طول حاملگی طبیعی، در ساختار و عملکرد دستگاه ادراری تغییرات قابل توجهی رخ می‌دهد.

استاع دستگاه ادراری یکی از تغییرات بسیار قابل توجه آناتومیک در اثر حاملگی می‌باشد که حاملگی موجب استاع گلنچه‌ کلیه و حالب‌ها خواهد شد.

یکی از عواقب مهم استاع حالب و گلنچه در حاملگی بروز عفونت‌های بالقوه وخیم در قسمتهای فوقانی دستگاه ادراری می‌باشد.

میزان جریان خون کلیه در طی حاملگی حدود 40 درصد افزایش می‌یابد و میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) در طی حاملگی نیز حدود 60 درصد افزایش می‌یابد.

به همین علت غلظت ------- کراتینین و اوره در طی حاملگی به طور چشمگیری کاهش می‌یابد.

علایم و تظاهرات بالینی اختلال در سیستم ادراری: مشکلات سیستم ادراری ممکن است خود را با علایم و نشانه‌های زیر نشان دهد: 1ـ درد (Pian) 2ـ دیس اوری (Dysuria) 3ـ فرکوئنی (Frequeney) 4ـ ناکچوری (Noctuia) 5ـ هزیتانس (Hesitansia) 6ـ اولیگوری (Oliguria) 7ـ پلی اوری (Polyuria) 8ـ آنوری (Anuria) 9ـ هماچوری (Hematuria) 10ـ بی‌اختیاری ادراری (Urinary incantince) 11ـ ادم (Edema) 12ـ علایم گوارشی 1ـ درد کلیه: به شکل دردی مبهم در زوایه دنده‌ای ـ مهره‌ای (CVA) حس می‌شود.

درد حالب: در قسمت پشت ایجاد می‌شود که به قسمت پایین شکم و بلای ران‌ا انتشار می‌یابد.

درد مثانه: در قسمت تحتانی شکم حس می‌شود.

2ـ دیس اوری (Dysuria) به معنای سوزش ادرار می‌باشد که معمولاً نشان‌دهنده عفونت ادراری است.

3ـ فرکوئنسی (Frequncy): به افزایش تعداد دفعات دفع ادرار گفته می‌شود که معمولاً در عفونت‌های ادراری و همچنین بزرگی خوش‌خیم پروستات (BPH) و حالت‌هایی مثلا اضطراب و حاملگی رخ خواهد داد.

یک خانم حامله به طور فیزیولوژیک در اوایل و اواخر حاملگی دچار تکرر ادرار خواهد شد که به علت فشار وارد شده رحم بر روی شانه و تغییرات هورمونی می‌باشد.

تست‌‌‌های تشخیص در سیستم ادراری: 1ـ آزمایش کامل ادرار (U/A) (Urinalysis) در تعیین بیماری مجرای ادراری یکی از اولین تست‌های انجام گرفته می‌باشد (به علت ارزان بودن و در دسترس بودن).

در این قسمت موارد زیر مورد ارزشیابی قرار می‌گیرد.

1ـ رنگ ادرار 2ـ شفافیت ادرار 3ـ وزن مخصوص ادرار 4ـ گلوکز 5ـ پروتئین 6ـ سلولهای سفید خون 7ـ سلولهای قرمز خون ـ رنگ طبیعی ادرار: زرد کمرنگ می‌باشد.

ـ شفافیت ادرار: ادرار طبیعی آن 030/1-010/1 می‌باشد.

اگر وزن مخصوص ادرار بیشتر از 030/1 باشد ادرار غلیظ خواهد بود که معمولاً در مصرف کم مایعات و رژیم‌های غذایی پر پروتئین ایجاد می‌شود.

و کاهش وزن مخصوص ادرار به کمتر از 010/1 نشان‌دهنده آن است که ادرار رقیق می‌باشد.

ـ میزان طبیعی RBCها (گلبول‌های قرمز خون) در ادرار در حدود 3-2 عدد طبیعی می‌باشد.

افزایش RBC در ادرار به بیش از اندازه طبیعی ممکن است به دنبال عفونت‌های ادراری، سنگ‌های ادراری و یا تومورهای مثانه و کلیه باشد.

ـ میزان طبیعی WBCها (گلبول‌های سفید) در ادرار حدود 2-1 عدد طبیعی می‌باشد.

افزایش آن نشان‌دهنده عفونت‌های ادراری می‌باشد.

توجه: اساساً نحوه تغییر آزمایش کامل ادرار در طول حاملگی تغییر نمی‌کند.

به غیر از وجود گلوکز در ادرار که گاهگاهی دیده می‌شود.

دفع پروتئین در حاملگی به طور طبیعی افزایش می‌یابد و ممکن است دفع پروتئین از ادرار به 260 میلی گرم در روز برسد و جهت اینکه پروتئینوری (دفع پروتئین از ادرار) غیرطبیعی در حاملگی تلقی گردد باید میزان آن به بیش از 300 تا 50 میلی‌گرم در روز باشد.

2ـ آزمایش کشت ادرار (U/C) Urine cultur آزمایش u/c به هدف تعیین عفونت احتمالی و همچنین انجام تست آنتی‌بیوگرام انجام می‌شود.

در تست آنتی‌‌بیوگرام بعد از تعیین عامل بیماری‌زا آنتی‌بیوتیک‌های مختلف را روی آن تست کرده و آنتی‌بیوتیک‌های حساس را مشخص می‌کنند.

روش گرفتن نمونه جهت آزمایش u/c از ادرار میانی فرد داخل ظرف تمیز ریخته می‌شود و به آزمایشگاه ارسال می‌گردد.

3ـ جمع‌آوری ادرار 24 ساعته: ادرار 24 ساعته به اهداف زیر جمع‌آوری می‌گردد: الف) اندازه‌گیری میزان الکترولیت‌های ادرار ب) اندازه‌گیری میزان پروتئین‌ ادرار ج) اندازه‌گیری کلیرانس کلیوی مواد روش جمع‌آوری ادرار 24 ساعته به این صورت می‌باشد که ظرف مخصوص را در اختیار بیمار گذاشته و از بیمار خواسته می‌شود تا در ساعت شروع مثلاً 7 صبح مثانه خود را کاملاً خارج از ظرف تخلیه کند و آن ساعت را ساعت شروع جمع‌آوری نمونه قرار دهد و در طول 24 ساعته بعدی تا 7 صبح فردا ادرار خود را داخل ظرف تخلیه نماید.

مثانه باید در آغاز و پایان جمع‌آوری نمونه خالی باشد.

4ـ اندازه‌گیری ادرار باقیمانه در مثانه: هدف ارزیابی عملکرد مثانه می‌باشد.

مقدار طبیعی ادرار باقیمانده در مثانه بعد ادرار کردن حدود cm50 و کمتر از آن می‌باشد.

در مواردی مثل تنگی‌های پیشابراه، اختلال در عصب‌گیری مثاه ممکن است مثانه کاملاً تخلیه نگردد و مقدار ادرار باقیمانده افزایش یابد روش اندازه‌گیری ادرار باقیمانده به دو صورت زیر می‌باشد: 1ـ سونه زدن بلافاصله بعد تخلیه ادرار 2ـ رادیوگرافی با ماده حاجب 5ـ آزمایشات خونی: مهمترین متغیرای موجود در خون جهت ارزیابی سلامت کلیه‌ها عباتند از: BUN ـ کراتینین ـ Na‌ ـ K‌ ـ Ca ـ هموگلوبین (Hb) هماتوکریت (HCT) در صورتیکه مشکلات کلیه ایجاد می‌شود.

سطوح BUN ـ Crـ Na‌ ـ K‌ ـ Ca افزایش یافته و سطح هموگلوبین و هماتوکریت در نارسایی مزمن کلیه به علت عدم تولید هورمون اریتروپوتیین کاهش می‌یابد.

توجه: از آنجا که در حاملگی میزان فیلتراسیون گلومرول (GFR) افزایش می‌یابد به دفع مواد مثل BUN و کراتینین افزایش می‌یابد و سطوح سرمی آنها به نحو چشمگیری کاهش می‌یابد.

بنابراین اگر سطح کراتینین سرم به طور پیوسته بیش از 9/0 میلی گرم در دسی لیتر باشد باریستی به بیماری داخل کلیوی شک کرد.

6- مطالعات کلیرانس کلیوی: عملی‌ترین ومؤثرترین روش از دست رفتن عملکرد کلیه‌ها انجام تست‌های کلیرانس کلیوی می‌باشد.

این تست مقدار خونی را که کلیه‌های یک فرد می‌تواند ماده‌ای را از وجود آن در یک زمان مشخص (معمولاً یک دقیقه) پاک نماید اندازه‌گیری می‌کند.

تست کلیرانس کراتینین عملی‌ترین و مؤثرترین تست بوده که معمولاً بیشتر از سایر تست‌های کلیرانس انجام می‌شود.

جهت انجام تست کلیرانس کراتینین جمع‌آوری ادرار 24ساعته لازم می‌باشد.

و بعد از جمع‌آوری ادرار 24ساعته یک نمونه خون جهت تعیین سطح کراتینین سرم گرفته می‌شود و سپس از فرمول زیر میزان کلیرانس کراتینین محاسبه می‌گردد.

(mg/dl) غلظت کراتنین ادرار × (ml/min) حجم‌دار غلظت کراتینین پلاسما (mg/dc) در صورتیکه زمان کافی جهت جمع‌آوری ادرار 24 ساعته وجود نداشته باشد.

از فرمول زیر به طور حدسی و تقریبی می‌توان میزان کلیرانس کراتینین را محاسبه نمود: (kg)‌ وزن × (سن فرد – 140) (mg/dl) کراتینین پلاسما × 72 میزان طبیعی کلیرانس کراتینین در مردان ml/min150-100 و در زنان ml/min 125-85 می‌باشد.

7ـ عکس ساده شکم (KUB) Bladdel- UrtherـKidney هدف از درخواست