هدف : هدف این مطالعه پروسپکتیو ارزیابی صحت تشخیصی سیتولوژی اکسفولیاتیو (CE)[1] انجام شده بر روی ضایعات سفید و قرمز منقوط و ضایعات مشکوک در مخاط دهانی بود.
همچنین صحت سیتومتری تصویر DNA [2] به عنوان یک وسیله کمکی در تشخیص، ارزیابی شد.
استاندارد طلایی تشخیص هیستوپاتولوژیک همان ضایعات بود.
مواد و روش‌ها : ابتدا 111 بیمار وارد مطالعه شدند.
از میان این افراد 13 نفر به دلایل زیر از مطالعه خارج شدند : 2 نفر مایل به انجام بیوپسی اسکالپل[3] نبودند.
در 5 مورد ضایعه ابتدا مشکوک به دیسپلازی بود، اما پیش از انجام بیوپسی اسکالپل، ماهیت تروماتیک آنها مشخص شد یا بهبود یافتند.
در 6 مورد نیز بیماران جهت پیگیری مراجعه نکردند.
در نهایت 98 ضایعه برای بررسی بیشتر در نظر گرفته شد.
این ضایعات شامل مواردی بود که ضایعه از لحاظ بالینی مشکوک بود و احتمال وجود دیسپلازی یا نئوپلازی در آنها رد نمی‌شد.
بیوپسی برسی[4] در 98 ضایعه از 98 بیمار انجام شد.
در این موارد بیوپسی اسکالپل نیز انجام شد تا تشخیص هیستوپاتولوژیک بر مبنای آن تعیین شود.
متوسط سن افراد بررسی شده 61 سال و در محدوده 25 تا 87 سال بود.
46% این افراد را مردان و 54% را زنان تشکیل می‌دادند.
تشخیص نهایی ضایعات عبارت بودند از : کارسینوم سلول سنگفرشی (15 مورد)، لیکن پلان (37 مورد)، پمفیگوئید، یا ژنژیویت دسکواماتیو (17 مورد)، لکوپلاکی (21 مورد)، اریتروپلاکی (3 مورد)، بیماری IgA خطی [5] (یک مورد)، زخم آفتی (یک مورد)، استوماتیت ناشی از اسپری آسم (2 مورد) و کراتوز آکتینیک (یک مورد).
بیماران به 3 گروه تقیسم می‌شدند : افراد دچار کارسینوم سلول سنگفرشی، ضایعات پیش بدخیمی (شامل لکوپلاکی، اریتروپلاکی، کراتوز آکتینیک و لیکن پلان) و سایر ضایعات.
بیماران دو دسته آخر به مدت 4 تا 6 ماه (متوسط 5 ماه) پیگیری شدند.
برای ضایعات پیش بدخیمی معاینه بالینی و بررسی سیتولوژیک انجام شد، اما ضایعات دسته سوم تنها با معاینه بالینی پیگیری شدند.
در مواردی که در بیوپسی برسی یا اسکالپل دیسپلازی یا نئوپلازی مشخص بود درمان جراحی صورت گرفت و به مدت 4 تا 6 ماه دیگر پیگیری شدند.
محتوای DNA نیز با سیتومتری به صورت یوپلوئیدی، انیوپلوئیدی و پلی پلوئیدی تعیین شد.
یافته‌ها : درموارد لیکن پلان در 2 مورد پلی پلوئیدی DNA دیده شد.
این یافته در مورد بیماری IgA خطی و کراتوز آکتینیک نیز دیده شد.
تمام 15 مورد کارسینوم سلول سنگفرشی، یکی از موارد لکوپلاکی و هرسه مورد اریتروپلاکی نشان دهنده انیوپلوئیدی DNA بود.
در مورد کراتوز آکتینیک دیسپلازی خفیف دیده شد.
در مورد انیوپلوئیدی لکوپلاکی و دو مورد از موارد اریتروپلاکی دیسپلازی شدید دیده شد.
مورد سوم اریتروپلاکی دیسپلازی خفیف تا شدید را نشان داد.
23 ضایعه از لحاظ سیتولوژیک محتمل [6] (یک مورد کراتوزآکتینیک، دومورد لیکن پلان و یک مورد بیماری IgA خطی)، مشکوک (یک مورد لکوپلاکی و 3 مورد اریتروپلاکی) یا مثبت (15 مورد کارسینوم سلول سنگفرشی) بودند که در 19 مورد سیتومتری DNA غیرطبیعی بود.
در مواردی که سیتومتری DNA طبیعی بود، یافته هیستوپاتولوژیک مبنی بر دیسپلازی یا نئوپلازی دیده نشد.
موارد پلی پلوئیدی در سیتومتری DNA با فقدان دیسپلازی یا دیسپلازی خفیف در بیوپسی اسکالپل همراه بود.
ضایعات منفی یا محتمل[7] شامل 79 ضایعه بودند که همگی خصوصیات هیستولوژیک خوش‌خیم داشتند.
موارد مشکوک یا مثبت شامل 19 ضایعه دیگر می‌شدند که تنها در 2 مورد خصوصیات هیستولوژیک خوش‌خیم (شامل دیسپلازی متوسط) را نشان می‌دادند.
به این ترتیب ویژگی سیتولوژی / سیتومتری DNA برای تشخیص ضایعات بدخیم 4/97% و حساسیت آن 100% بود.
نقد مقاله : عنوان مقاله به صورت تشخیص بسیار زودرس بیشتر ژورنالیستی است تا علمی؛ زیرا در بیش از 15% ضایعات از همان ابتدا بدخیمی تشخیص داده شده است.
لیکن پلان در مطالعه حاضر یک ضایعه پیش بدخیم در نظر گرفته شده است.
در حالی که تمام موارد لیکن پلان پیش بدخیمی نیستند.
تفاوت ضایعات doubtful و suspicious در مطالعه مشخص نشده است.
دیسپلازی متوسط جزء موارد خوش‌خیم، از لحاظ هیستولوژیک، محسوب شده است.
دوره پیگیری تنها 6-4 ماه بود که کافی به نظر نمی‌رسد.
اساس تعیین ارزش‌های تشخیصی (ویژگی و حساسیت) نیز صحیح نیست، چون ضایعات doubtful منفی تلقی شده‌اند.
نقد مقاله 2 عنوان عوامل خطر سرطان دهانی در بیماران 45 ساله یا جوانتر تازه تشخیص داده شده : یک مطالعه مورد- شاهدی در جنوب انگلستان(14).
محل انتشار : J oral pathol Med (2004) هدف : تعیین عوامل خطر کانسر دهانی در بیماران جوان (45 ساله یا جوانتر) تازه تشخیص داده شده.
مواد و روش‌ها : این مطالعه به صورت مورد – شاهدی انجام شد.
مطالعه چند مرکزی بود و 14 بیمارستان در جنوب شرقی انگلستان ارزیابی شدند.
موارد سرطان دهانی شامل کارسینوم سلول سنگفرشی لب، مناطق داخل دهانی، حلق دهانی و حلق بود.
موارد کارسینوم سلول سنگفرشی غدد بزاقی، نازوفارنکس و هیپوفارنکس از مطالعه خارج شدند.
تلاش شد تا برای هر مورد، دو فرد شاهد که از لحاظ جنسیت و محل اقامت با فرد مبتلا جور بودند و حداکثر 2 سال تفاوت سنی داشتند، در نظر گرفته شود.
این افراد از میان بیماران پزشکان عمومی که بیماران را ارجاع داده بودند و هیچ گاه دچار سرطان دهان نبودند، انتخاب شدند.
برای تعیین عوامل خطر سرطان دهان از یک پرسشنامه استفاده شد که عادات مصرف تنباکو و الکل را در زمان تشخیص سرطان مشخص می‌کرد.
برای تعیین مقدار مصرف تنباکو از تعداد نخ سیگارت تدخین شده در روز استفاده شد و سایر اشکال مصرف تنباکو به معادل‌های سیگارت تبدیل شد.
مصرف الکل به صورت تعداد واحد در طول هفته ثبت شد و آستانه حداکثر 21 واحد الکل در هفته برای مردان و 14 واحد در هفته برای زنان، برای مرز سلامت تعیین شد.
علاوه بر تنباکو و الکل، میزان مصرف میوه‌های تازه و سبزیجات در طول 10 سال اخیر و در دوران کودکی مورد توجه بود.
متغیرهای دموگرافیک، نظیر سن، جنسیت و تحصیلات نیز ثبت شد.
تحلیل آماری با استفاده از رگرسیون لچستیک سرطی کوکس[8] انجام شد.
یافته‌ها : 53 نفر در گروه مورد و 91 نفر در گروه شاهد قرار گرفتند.
درصد فراوانی مردان در گروه مورد 53 و در گروه شاهد 50 بود.
متوسط سن (انحراف معیار) در این دو گروه، به ترتیب 9/37 (6/6) و 7/38 (3/6) بود.
میانه سنی در هر دو گروه 40 سال بود.
79% از افراد گروه مورد و 87% از شاهدان سفید پوستان انگلیسی بودند.
کلاس اجتماعی I و II در 25% از افراد گروه مورد و 53% از افراد گروه شاهد دیده شد.
درصد فراوانی کلاس اجتماعی III در این دو گروه به ترتیب 54% و 32% بود.
کلاس اجتماعی IV و V نیز در 18% از گروه مورد و 13% از گروه شاهد ثبت شد.
نسبت شانس (OR) در افراد سیگاری فعلی، بدون در نظر گرفتن مصرف الکل 4/2(95% فاصله اطمینان : 9/0 تا 4/6) و با درنظر گرفتن مصرف الکل 2/1 (95% فاصله اطمینان : 4/0 تا 8/3) بود.
این نسبت (95% فاصله اطمینان) برای کل سیگاری ها بدون در نظر گرفتن مصرف الکل 1/1(5/0 تا 5/2) و با درنظر گرفتن آن 6/0 (2/0 تا 6/1) بود.
OR برای افرادی که مصرف سیگار را ترک کرده بودند، با و بدون تطابق برای مصرف الکل، به ترتیب 3/0 (1/0 تا 9/0) و 2/0(5/0 تا 8/0) بود، معادل مصرف سیگارت در روز نشان داد مصرف حداکثر 10 نخ، نسبت به مصرف مقادیر بیشتر بدون در نظر گرفتن مصرف الکل OR معاددل 4/0 (1/0 تا 4/1) و با منظور کردن این متغیر OR معادل 2/0 (1/0 تا 9/0) را ایجاد می‌کند.
سن شروع مصرف سیگار (زیر 16 سال) با افزایش خطر سرطان دهان همراه بود.
به طوری که بدون منظور کردن مصرف الکل OR معادل 2/7(3/1 تا 7/40) و با منظور کردن آن 5/19 (3/1 تا 8/286) بود.
سالهای مصرف سیگار بالاتر از 20 سال (21 سال) نیز در دو حالت فوق نشان دهنده OR معادل 1/3 (0/1 تا 5/9) و 6/1 (4/0 تا 4/6) بود که تنها در حالت اول معنی دار تلقی می‌شد.
هیچ کدام از انواع مصرف سیگار/ تنباکو (سیگارت فیلتردار، سیگارت‌های چرخشی دست به دست[9]، حشیش، بتل کوئید / پان یا رفتارهای مشابه[10] یا انواع مخلوط) با بردن سرطان رابطه خاصی نداشتند OR برای افرادی که مصرف سیگار را ترک کرده بودند، با و بدون تطابق برای مصرف الکل، به ترتیب 3/0 (1/0 تا 9/0) و 2/0(5/0 تا 8/0) بود، معادل مصرف سیگارت در روز نشان داد مصرف حداکثر 10 نخ، نسبت به مصرف مقادیر بیشتر بدون در نظر گرفتن مصرف الکل OR معاددل 4/0 (1/0 تا 4/1) و با منظور کردن این متغیر OR معادل 2/0 (1/0 تا 9/0) را ایجاد می‌کند.
هیچ کدام از انواع مصرف سیگار/ تنباکو (سیگارت فیلتردار، سیگارت‌های چرخشی دست به دست، حشیش، بتل کوئید / پان یا رفتارهای مشابه یا انواع مخلوط) با بردن سرطان رابطه خاصی نداشتند.
مصرف الکل فراتر از آستانه سلامت بدون در نظر گرفتن مصرف سیگار بیانگر (8/1 تا 9/11) 6/4= OR و با در نظر گرفتن سیگار بیانگر 5/5=OR (0/2 تا 3/15) بود.
این یافته در مورد مردان معنی دار بود (1/8 = OR؛ 6/1 تا 1/40)، اما در مورد زنان اینگونه نبود (8/3= OR، 7/0 تا 7/20) سن شروع مصرف الکل (زیر 18 سال در مقابل 18 سال به بالا) با سرطان دهان رابطه معنی‌داری نداشت.
نقد مقاله : با در نظر گرفتن متغیرهای متعدد، تعداد نمونه کافی نبوده است.
دامنه وسیعی که در فواصل اطمینان 95% برای OR در شرایط مختلف بیان شده است، شاهدی برای این مدعاست.
تعداد متغیرها با تقسیم‌بندی‌های ساختگی بر این مشکل افزوده است، به طوری که در مورد سیگار 5 متغیر را به 19 متغیر ساختگی دو اسمی تبدیل کرده است.
تعمیم‌پذیری یافته‌ها باتوجه به محدوده جغرافیایی، علیرغم چند مرکزی بودن مطالعه، محدود است.
تورش یادآوری در مطالعه مورد توجه نبوده است.
مقایسه بین خصوصیات دموگرافیک انجام نشده است.
با این حال در مواردی مثل سن و جنسیت تطابق واضحی بین دو گروه وجود داشته است.
نقد مقاله 3 عنوان : بررسی کارایی تکنیک بیوپسی برسی دهانی در یک واحد تخصصی طب دهان (20).
محل انتشار : Oral Oncol (2004) هدف : ارزیابی صحت تشخیصی سیستم OralCDx (یک سیستم بیوپسی برسی) در گروهی از بیماران دچار تصویر بالینی بیماری‌های بالقوه بدخیم مخاط دهان.
مواد و روش‌ها : این مطالعه به صورت گذشته نگر و بر روی 120 بیمار مراجعه کننده به یک بیمارستان در لندن انجام شد.
این بیماران دچار ضایعاتی بودند که نمای بالینی آنها مطرح کننده بیماری‌های بالقوه بدخیم مخاط دهان بود.
هیچ کدام از این افراد سابقه بیماری بدخیم اثبات شده پیش از این مطالعه را نداشتند.
بیوپسی برسی مطابق دستور کارخانه سازنده انجام شد.
نمونه‌های تهیه شده بلافاصله روی لام ثابت شدند.
جزئیات مربوط به بیماری، عادات مصرف تنباکو، شرح حال بیمار و توصیف ضایعه دهانی ثبت شد.
این مجموعه به آزمایشگاه مرجع ارسال شد و پس از انجام ارزیابی‌های رایانه‌ای، نتایج به 4 دسته تقسیم شدند.
مثبت (شواهد قطعی سلولی دال بر دیسپلازی اپیتلیال یا کارسینوم)، آتیپیکال (تغییرات غیرطبیعی اپیتلیال با اهمیت تشخیصی غیرقطعی)، منفی (فاقد خصوصیات غیرطبیعی اپیتلیال ) و ناکافی (نمونه بیوپسی ترانس اپیتلیال ناقص).
در تمام موارد آتیپیکال یا مثبت توصیه شد تا بیوپسی اینسیژنال برای ارزیابی هیستوپاتولوژیک انجام شود.
در موارد بیوپسی برسی منفی نیز تهیه نمونه از طریق بیوپسی اینسیژنال و ارزیابی هیستوپاتولوژیک به بیمارانی توصیه شد که متخصص بیماری‌های دهان باز هم به حضور ضایعه بالقوه بدخیم مشکوک باشد.
در مواردی که نمونه بیوپسی برسی ناکافی بود، به بیماران توصیه شد که بیوپسی برسی تکرار شود یا ارزیابی هیستوپاتولوژیک از طریق بیوپسی اینسیژنال انجام شود.
این دسته از تحلیل نهایی خارج شدند.
بیوپسی‌های اینسیژنال به صورت بیوپسی منگنه‌ای یا اسکالپل و با بی‌حسی موضعی انجام شد و توسط دو آسیب‌شناس دهان و فک و صورت بررسی شد.
برای محاسبه ارزش‌های تشخیصی (حساسیت و ویژگی)، موارد آتیپیکال و مثبت مجموعاً مثبت در نظر گرفته شدند.
یافته‌ها : چنانکه گفته شد، 120 ضایعه از 120 بیمار بررسی شد.
در دو مورد تکرار بیوپسی برسی به نمونه مطلوب برای بررسی انجامید و این افراد در تحلیل نهایی منظور شدند.
در 8 مورد به جای تکرار بیوپسی برسی، بیوپسی اینسیژنال انجام شد و در نتیجه در تحلیل نهایی حذف شدند.
به این ترتیب تحلیل نهایی روی 112 نفر (50 مرد و 62 زن)، با میانگین سن (انحراف معیار) 1/15 7/55 سال (محدوده 20 تا 95 سال) صورت گرفت.
47 نفر سیگار می‌کشیدند که 19 نفر از این عده بیش از 20 نخ سیگار در روز مصرف می‌کردند.
6 نفر پیپ می‌کشیدند و 5 نفر از تنباکوی جویدنی استفاده می‌کردند.
در میان مردان 32 نفر و در میان زنان 33 نفر الکل مصرف می‌کردند.
میزان مصرف الکل در 14 نفر از مردان و 6 نفر از زنان بیش از آستانه سلامت (برای مردان بیش از 21 و برای زنان بیش از 14 واحد در هفته) بود.
در دو گروه به ترتیب در 7 و 9 مورد داده‌های مربوط به مصرف الکل ثبت نشده بود.
71 ضایعه سفید و 8 ضایعه قرمز بود.
31 ضایعه رنگ مخلوط داشت و 2 ضایعه به رنگ مخاط بود.
در 53 مورد ضایعه تخت، در 49 مورد پلاک مانند، در 9 مورد