مقدمه: ساختار پیچیده آناتومیکی ستون فقرات و بویژه ناحیه گردنی آن (Cervical area) امکان بررسی دقیق آنرا مشکل کرده است.
ساختار استخوانی این ناحیه همراه با مفاصل و لیگامانهای آن به نحوی طرح ریزی شده اند که توماً در جهت ایجاد بهترین ثبات لازم برای انجام حرکات نرم و پیچیده آن هستند.
از اینرو تشخیص و درمان دردهای ناحیه گردنی نیاز به ارزیابی و بررسی دقیق آن دارد.
گردن درد به عنوان دومین عامل اصلی در دورنگاهداشتن بیماران از فعالیتهای اجتماعی و حرفه‌ایشان بعد از کمردرد (L.B.P) شناخته شده است.(1 و 2) کردن درد را می توان به طور کلی به 2 نوع حاد (Acute) و مزمن (Chronic) تقسیم بندی نمود.
که نوع حاد آن غالباً در اثر تصادفات و صدمات جاده ای و یا وارد آمدن ضربات ناگهانی به ناحیه (Cervical Spine) و طی Whiplash injury ایجاد میگردد.
اما گردن درد مزمن بیشتر در اثر بکارگیری مداوم ئبیمار از Cervical Spine در وضعیتهای نامناسب و یا طی فرایند Agin حاصل می آید.(3) از طرف دیگر به نظر می رسد شکل زندگی مدرن سبب تغییر در میزان شیوع گردن درد در مقایسه با اختلالات کمر شده است.
در امریکای شمالی (کانادا) میزان شیوع گردن درد در دوران زندگی 7/66% گزارش شده است.
(Cote et al 1998) که می توان دلیل آنرات افزایش زمان کار در ادارات و کار با کامپیوتر بیان کرد.
همچنین در تحقیقی که توسط Jan et al.
1994 به منظور بررسی مشکلات گردن و شانه و کمر در بین کارمندان و کارگران هشت کمپانی انجام شد، مشخص گردید که نشانه ها و علامت خطر برای گردن و شانه زمانی ظاهر می شود که فرد بمدت طولانی کاری با بازوهای بالاتر از سطح شانه و یا همسطح آن و با گردنی خم شده و همچنین در محیط کار نامناسب انجام دهد.
Heliovara 1993 در یک مطالعه در کشور فنلاند شیوع عوارض گردن را 6% برای مردان و 15% برای زنان گزارش کرد.
Synnerholm نیز ضمن مطالعه ای بیان کردهد است که در حدود 20% از درخواستهای مرخصی استعلاجی در کشور سوئد در ارتباط با گردن درد بوده است.
Ylinen , Russka 1994 طی مطالعه خود نشان دادند اندازه گیری قدرت عضلانی می توان راهنمای خوبی برای تشخیص و ارزیابی گردن درد باشد.
Mayoux-Benhamou , Revel 1993 طی تحقیقی اظهار کردند که نیروی عضلانی ناکافی در دوره هایی از زندگی روزمره کار و فعالیتهای ورزشی می تواند عامل مهمی برای بروز اختلالات گردن باشد.
Ylinen , Russka 1994 در مطالعه ای در مورد ارتباط گردن و نیروی عضله آن نشان دادند که ضعف عضله فلکسور گردن با تداوم درد در بیمارانی که از گردن درد مزمن رنج می برند مرتبط است.
Harms-Ringdahl et al 1996 در تحقیقی پی بردند که خم شدن بیش از حد و سکردن به جلوبرای مدتی معین در افراد سالم باعث گردن درد میشود و از این مطلب نتیجه گرفتند که درد بیشتر از فشار مکانیکی بر روی ساختمانهایی مانند لیگامان ها و کپسولهای مفصلی منشاء میگیرد تا از فعالیتهای عضلانی.
در حوزه درمان با توجه به اینکه اساس پاتولوژیک گردن درد مبهم مانده است.
اکثر درمانها برروی تسکین درد و کاهش عوارض آن متمرکز شده اند Matti Viljanen et al 2003.
و متداولترین درمانهای تجویز شده به منظور کنترل درد توسط پزشکان، استراحت و داروهای ضد درد می باشد (4 و 5).
گردن درد یکی از شایعترین وضعیتها در مورد رجوع به فیزیوتراپیستها می باشد و با توجه به میزان شیوع، در زمینه درمانهای متداول توانبخشی فقدان اطلاعات مستند دیده می شود(6).
با اینحال مطالعهاتی که تا کنون در زمینه توانبخشی گردن درد با علت ناشناخته صورت گرفته بیشتر برروی بررسی چگونگی نتیجه درمان برروی وضعیت عملکردی (Functional Status)، درد (Pain)، توانایی در کار (Ability of work)، بهبود کلی بیمار (Patient global improvement)، رضایت بیمار (Patient staisfaction) و کیفیت زندگی (Quality of life) بوده است و درمانهایی که در انجام مطالعات فوق تحت بررسی قرار گرفته اند شامل: ماساژ درمانی (Therapeutic massage)، حرارت درمانی Thermotherapy (hot , cold)، تحریکات الکتریکی (Electerical Stimulation)، اولترا سوند درمانی (Therapeutic ulterasound)، تمرین درمانی (Therapeutic exercises) الکترومیوگرافی بیوفیدبک (Biofeedback E.M.G) و ترکیبی از چند روش درمان توانبخشی می باشد.
کلیه مطالعات فوق برای درمان هر دو گردن درد مزمن و حاد صورت گرفته اند و نتایج حاصل از درمانهای فوق برحسب نوع گردن درد (حاد یا مزمن بودن) را می توان بصورت زیر بیان کرد.
الف) گردن درد حاد: در درمان گردن درد حاد شواهد مستندی مبنی بر بهبود قابل ملاحظه بیماران طی درمانهای Mechanical Traction، TENS، Exercise Therapy طی بررسی مطالعات Cohort و آنالیزی بدست نیامد (11-10-9-8-7).
همچنین نتایج بدست آمده از درمانهای biofeedback E.M.G، Massage therapy، Thermotherapy و Electerical Stimulation قابل توجه گزارش نشده اند (12 و 13).
ب) گردن درد مزمن: در گردن درد مزمن نیز شواهد مستندی در مورد استفاده از Mechanical Traction، Ulterasound therapy و ترکیب چند روش درمانی گزارش نشده است (18-17-16-15-14-8).
همچنین در مورد biofeedback E.M.G، Massage therapy، Thermotherapy، Electerical Stimulation و TENS نیز شواهد مستندی وجود ندارد (13-12).
اما در مورد Therapeutic exercises شواهد مستندی در زمینه بهبود درد و عملکرد گردن مشاهده شد (21-20-19-14).
اینم تمرینات شامل تمرینات سنتی و تمرینات تحریک حس عمقی بودند.
تعریفی که امروزه از طرف American Physical Therapy Association (APTA) در مورد گردن درد با علت ناشناخته (Non-Specific Neck pain) ارائه گردیده این است: Non-Specific Neck pain دردی است در ناحیه گردن همراه یا بدون تیرکشیدن به اندام فوقانی.
با توجه به شواهدی که از Philadelphia Panel در مورد درمان توانبخشی بیماران گردن دردی بر مبنای Evidence-Based Clinical Practice Guidelines گزارش شده است، در مورد استفاده از Therapeutic exercises در بیماران مبتلا به گردن درد حاد (acute) شواهد مستندی وجود ندارد.
این در حالی است که پانل مذکور در مورد بیماران مبتلا به گردن درد مزمن (chronic) استفاده از Therapeutic exercises را با توجه به مطالعات انجام شده، بسیار توصیه می کند.
هدف ما از این مطالعه بررسی و مقایسه تأثیر دو روش درمانی تمرینات تحریک حس عمقی (Properioceptive exercises) و تمرینات سنتی (Traditional exercises) در درمان بیماران با گردن مزمن بوده است تا از این طریق پاسخی به این سوال که کدامیک از روشهای درمانی مذکور در درمان گردن مزمن موثرند، داده باشیم.
روش کار: 31 بیمار شامل 16 مرد با میانگین سنی 6/35 سال و 15 زن با میانگین سنی 9/36 سال که در 12 ماه اخیر درگیر گردن درد مزمن بوده اند در این مطالعه شرکت کردند.
تمام شرکت کنندگان، کارمندان تمام وقت و استخدام دائم شعبه مرکزی بانک تجارت تهران بودند که از نظر فعالیتهای ورزشی، هیچکدام فعالیت حرفه ای در ورزش خاصی نداشتند.
تمام بیماران به طور تصادفی در دو گروه درمانی شامل گروه Properioceptive exercise therapy شامل 11 نفر و گروه Traditional exercise therapy به تعداد 10 نفر و یک گروه به تعداد 10 نفر قرار گرفتند.
در جدول 1 خصوصیات آنتروپومتریک افراد شرکت کننده در تحقیق آورده شده است.
نحوه انتخاب شرکت کنندگان به این صورت بود که در ابتدا پرسشنامه ای در مورد وضعیت سلامتی و بیماری در بین 130 نفر از کارمندان شعبه مرکزی بانک تجارت توزیع و جمع آوری شد و بعد از جدا کردن افرادی که دچار گردن درد بودند طی تستهای بالینی که توسط فیزیوتراپیست انجام میگرفت تعداد 31 بیمار با گردن مزمن انتخاب شدند و بطور تصادفی در 3 گروه قرار داده شدند از اینرو هیچگونه دخالتی در قراردادن شرکت کنندگان در گروههای درمانی و کنترل از سوی انجام دهندگان تحقیق صورت گرفت.
Inclusive Criteria: افراد مورد مطالعه باید دارای گردن درد مزمن از نوع Non-specific Neck pain بوده که حداقل بمدت 12 ماه از آن رنج برده باشند، Exclusive Criteria : 1ـ Cervical discopaty 2ـ سابقه جراحی ستون فقرات 3ـ اختلالات مادرزادی ستون فقرات 4ـ اختلال در T.M.J 5ـ سابقه whiplash injury 6ـ سل ستون فقرات (T.B) 7ـ سرطان سر و گردن 8ـ بیماریهای روماتیسمی * پروتکل درمانی گروه Properioceptive: 1) بیمار در وضعیت به پشت خوابیده قرار می گرفت بصورتی که سر و گردن از تخت بیرون باشد سپس عضلات گردن در جهات Ext ، Flex، Lat Flex و Rotation توسط فیزیوتراپیست تخت استرچ قرار می گرفت ( در هر جهت به تعداد 10 مرتبه ) 2) الگوی اندام فوقانی D1 Flex (Flex,Add,Ext.Rot ) برای هر دو اندام بهمراه حرکت سر و گردن در الگوی Ext&Rotation to the Right and leftانجام شد در تمام حرکات چشمها همراه با سر و گردن حرکت اندام فوقانی را دنبال می گردند .
هر حرکت در هر اندام 10 مرتبه انجام شد و تمام حرکات بوسیله دست تراپیست بر روی بیمار ابتدا آموزش داده می شود ولی در ادامه حرکات بوسیله خود بیمار و با نظارت فیزیوتراپیست صورت می گرفت .
* پروتکل درمانی گروه Traditional : 1) بیمار در وضعیت به پشت خوابیده قرار می گرفت بصورتیکه سر و گردن وی از تخت بیرون باشد سپس عضلات گردن در جهات Exs / Flex / Lat.Flex و Rotation بوسیله فیزیوتراپیست تحت استرچ قرار می گرفت ( در هر جهت به تعداد 10 مرتبه ) 2) بیمار در وضعیت Crook-lying قرار می گرفت .
دستها را روی سینه قرار می داد سپس از بیمار خواسته می شد تا سر و گردن و شانه خود را تا جاییکه زاویه تحتانی استخوانی Scapula از روی تخت جدا شود بلند کند تعداد این حرکت 10 بار بود که به آرامی انجام می شد .
3) بیمار در وضعیت به پشت خوابیده قرار می گرفت یک حوله که بصورت استوانه پیچیده شده بود در زیر قوس گردنی بیمار قرار می گرفت و از بیمار خواسته می شد تا پشت گردن خود را به حوله فشار دهد ( تقویت عضلات عمقی ) این حرکت نیز به تعداد 10 مرتبه صورت می گرفت .
4) تمرینات ایزومتریک گردن در جهات Ext ( بیمار در وضعیت به پشت خوابیده ) Flex و lat Flex ( بیمار در وضعیت نشسته در کنار تخت ) در هر جهت 10 بار انجام شد .
5) بیمار به پشت خوابیده روی تخت قرار می گرفت ، اندام فوقانی در وضعیت Abd900 قرار می گرفت .
از بیمار خواسته می شد دستها را 10 دور در جهت عقربه ها و 10 دور خلاف جهت عقربه های ساعت بچرخاند .
6) بیمار در وضعیت به پشت خوابیده قرار می گرفت ، اندام فوقانی در وضعیت Flex900 قرار می گرفت .
از بیمار خواسته می شد دستها 10 دور در جهت عقربه ها و 10 دور در خلاف جهت عقربه های ساعت بچرخاند .
* پروتکل درمانی گروه Control : بیماران گروه کنترل یک دفترچه شامل آموزش حفظ وضعیتهای مناسب بدن به ویژه سر و گردن طی کارهای روزمره و هنگام استراحت دریافت کردند .
- لازم به تذکر است که تمام شرکت کنندگان در این مطالعه ( 3 گروه ) تمرینات قدرتی خم کننده تنه و کششی باز کننده ستون فقرات را نیز انجام می دادند .
ارزیابی : قد و وزن بیماران توسط روشهای اندازه گیری رایج اندازه گیری شدند .
قدرت عضلانی عضلات فلکسور و اکستانسور گردن بوسیله دستگاه ایزومتر اندازه گیری شد و میزان درد گردن بوسیله روش Visual Analoge Scale (VAS)مورد ارزیابی قرار گرفت .
وضعیت بیمار برای تست عضلات گردن توسط دستگاه ایزومتر به این نحو بود : بیمار روی صندلی نشسته مفصل hip در Flex900 ، مفصل Knee در Flex900، کف پا کاملاً روی زمین قرار گرفته ، تنه کاملاً در وضعیت نوتر قرار گرفته و بازوها در کنار بدن بوده و کف دستها روی ران قرار می گرفت .
سر و گردن نیز در امتداد تنه و در وضعیت نوتر قرار گرفته بصورتی که نوک بینی ، چانه و بریدگی استرنال در یک خط قرار می گرفت.
بمنظور تست عضلات اکستانور load cell دستگاه در مقابل برجستگی اکسی پیتال و بمنظور تست عضلات فلکسور load cell دستگاه در مقابل پیشانی بیمار قرار می گرفت .
از طرف دیگر توسط دو fixatorناحیه کتف در محاذات خار اسکاپولا و ناحیه لگن در محاذات ستیغ ایلیاک محکم بسته می شد.