دانلود مقاله صدور بیمه های درمان

الف- بیمه درمان گروهی
به منظور حمایت از افراد جامعه در زمینه جبران هزینه های درمانی ناشی از بیماری و حادثه شرکت بیمه آسیا بیمه ای را تحت عنوان بیمه درمان بصورت گروهی و جهت گروه های بالای پنجاه نفر ارایه می نماید.

بدین رو شرکت ها و موسساتی که تحت پوشش سازمان بیمه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی کارکنان دولت و یا سایر سازمانهای مشابه هستند می‎توانند با خرید این بیمه کارکنان خود و افراد تحت تکفل را که شامل همسر، فرزندان و والدین تحت تکفل آنان می باشد، تحت پوشش قرار دهند.

-پوششهای قابل ارایه:
1- جبران هزینه های دوران بستری در بیمارستان:
1/1- درمان طبی و اعمال جراحی ناشی از حادثه یا بیماری، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن، سقف تعهدات سالیانه حداقل 000ر000ر5 ریال تا حداکثر 000ر000ر50 ریال قابل ارایه خواهد بود.

2/1- جبران هزینه های زایمان (طبیعی و سزارین) تا سقف یک در هزار مبلغ تعهد بیمارستانی و حداکثر تا مبلغ 000ر000ر5 ریال.

2- جبران هزینه های پاراکلینیکی و درمان سرپایی شامل:
1/2- سونوگرافی، ماموگرافی، ام.آر.آی، انواع اسکن و سیتی اسکن، رادیوتراپی، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی تا سقف حداکثر 10 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

2/2- تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم تا سقف حداکثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3/2- شکستگیها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم و تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف حداکثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم مشروط بر اینکه درجه نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد با تائید پزشک معتمد بیمه گر قبل از انجام عمل حداکثر برای هر چشم تا مبلغ 000ر500ر1 ریال قابل پرداخت است.

4- جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی شامل: جراحی مغز و اعصاب (به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه و مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد بیمارستانی می‎باشد.

5- جبران هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهر 000ر200 ریال و بین شهری 000ر500 ریال در سال می‎باشد.

6- هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت فقدان امکانات لازم با تائید بیمه گر به خارج از کشور اعزام می‎شوند براساس ضوابط بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

- حداکثر سن بیمه شده برای گروه های کمتر از هزار نفر 60 سال می‎باشد و از آن به بعد بیمه گر اضافه نرخهای زیر را برای بیمه شدگان با بیش از سن 60 سال اعمال می نماید:
- 61 الی 69 سالگی تمام 50%
- 70 سالگی به بالا 100%
ب- بیمه مسافرین عازم به خارج از کشور:
شرکت بیمه آسیا به منظور رفاه حال هموطنانی که عازم خارج از کشور می باشند، با یک شرکت معتبر بیمه ای در خارج از کشور قرارداد همکاری منعقد نموده است که طی آن هزینه های درمانی بیمه شدگان در کشور مقصد، طبق ضوابط بیمه نامه تسویه می گردد.

پوششهای ارائه شده در این بیمه نامه شامل کلیه هزینه های درمانی، جراحی و بستری شدن بیمه شده که ناشی از حوادث یا بیماری ناگهانی بوده و به تجویز پزشک انجام پذیرد، می‎باشد.

بدین ترتیب چنانچه بیمه شده در طول سفر یا مدت اقامت در خارج از کشور دچار حوادث (بجز حوادث ناشی از کارورزی) یا بیماری ناگهانی گردد (بجز بیماریهای موجود، عود شونده مزمن یا بیماریهایی که بیمه شده قبلاً به آن مبتلا و تحت درمان بوده است).

بشرط آنکه مدت سفر از 92 روز متوالی تجاوز ننماید مشول استفاده از خدمات این بیمه نامه می‎باشد.

از سایر مزایای این بیمه نامه می‎توان به موارد ذیل اشاره نمود:
1- تأمین فوریتهای دندانپزشکی به استثناء پرکردن قطعی و پروتز تا مبلغ 150 یورو.

2- رفع مشکلاتی نظیر مفقود یا ربوده شدن پاسپورت، بلیط، ویزا و مانند آن.

3- هزینه عیادت ضروری یک نفر ملاقات کننده در صورتی که بیمه شده مجبور به بستری شدن در بیمارستان بیش از 10 روز باشد.

4- هزینه انتقال جسد به ایران و هزینه های مربوط به آن.

5- مساعدتهای حقوقی نظیر تحت تعقیب قرار گرفتن به دلیل مسئولیت مدنی یا ایراد خسارت به اشخاص ثالث یا خشونت غیرعمدی یا عدم رعایت قانون به استثناء مسئولیت های ناشی از استفاده مالکیت یا نگهداری وسیله نقلیه موتوری تا مبلغ یک هزار یورو.

حداکثر مبلغ تعهد 000ر50 یورو برای هر بیمه شده در طول مدت اعتبار بیمه نامه می‎باشد.

صدور بیمه نامه بصورت انفرادی بوده لیکن برای افرادی که طی یک گروه با مدت و مقصد یکسان نسبت به اخذ پوشش بیمه ای اقدام نمایند، برحسب تعداد از 5% تا 20% تخفیف در نظر گرفته می‎شود.

پوشش بیمه نامه فقط در خارج از کشور بوده و اعتبار آن از لحظه خروج از مرزهای هوایی و زمینی و دریایی کشور جمهوری اسلامی ایران به منظور شروع سفر لغایت ورود به مرزهای مورد اشاره به منظور پایان سفر و یا خاتمه مدت بیمه نامه هر کدام که مقدم باشد، ملاک عمل است.

حداکثر سن بیمه شدگان 80 سال تمام می‎باشد.

مدت بیمه نامه برحسب درخواست متقاضی از 1 الی 92 روز متوالی تعیین می گردد و قابل افزایش به 6 ماه و یکسال نیز می‎باشد.

این بیمه نامه در صورت عدم خروج بیمه شده از کشور و یا عدم دریافت ویزا با کسر مبلغی بعنوان هزینه اداری و حداکثر ظرف مدت 3 ماه از تاریخ صدور بیمه نامه قابل ابطال می‎باشد.

مراحل و مدارک موردنیاز صدور بیمه نامه:
1- تکمیل فرم پیشنهاد که شامل اطلاعات گذرنامه ای متقاضی می‎باشد.

2- ارایه گذرنامه یا تصویر آن جهت صدور بیمه نامه.

3- حق بیمه که بصورت نقدی دریافت می گردد.

پرداخت خسارت به دو طریق انجام می پذیرد:
1- مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه آسیا توسط معرفینامه
2- مراجعه مستقیم به مراکز درمانی
بیمه آسیا بمنظور صرفه جویی در هزینه ها و ایجاد تسهیلات با مراکز پزشکی قرارداد همکاری منعقد نموده بدینرو در صورتیکه بیمار تمایل به استفاده از این مراکز را داشته باشد می بایست مدارک لازم را تهیه به نزدیکترین واحد صدور معرفی نامه به مرکز درمانی مورد نظر و یا شرکت نمایندگی صادر کننده بیمه نامه مراجعه و نسبت به دریافت معرفی نامه براساس شرایط و مقررات بیمه نامه اقدام نماید.

بیمار در هنگام ترخیص هزینه هائی را که در تعهد بیمه نامه نمی باشد راسا پرداخت مابه التفاوت توسط مرکز پزشکی به حساب بیمه آسیا منظور خواهد شد.

متعاقباً مدارک از طرف مرکز پزشکی تحویل بیمه آسیا شده تا پس از انجام محاسبات لازم وفق تعرفه های توافق شده با مرکز پزشکی پرداخت گردد ضمناً نماینده بیمه گذار می‎تواند پس از تسویه خسارت مدارک را جهت تحویل به بیمار به منظور ارائه به بیمه گران اول دریافت نماید.

در این صورت بیمه شده موظف است پس از دریافت چک خسارت خود از بیمه گر اول فتوکپی برابر اصل و یا تائیدیه مبلغ پرداخت شده را به همراه فتوکپی مدارک جهت برآورد قطعی خسارت و تسویه حساب به بیمه آسیا تحویل نماید.

3- در صورتیکه بیمار استفاده از خدمات مراکز درمانی بصورت آزاد را در نظر داشته باشد لازمست در هنگام ترخیص کلیه هزینه ها را پرداخت، متعاقبا به بیمه گر اول خود مراجعه پس از دریافت سهم وی از هزینه های انجام شده مدارک پزشکی را که توسط بیهم گر اول برابر اصل شده و یا با ضمیمه نمودن تائیدیه مبلغ پرداخت شده آن جهت انجام محاسبات لازم به بیمه آسیا تحویل نماید.

روش محاسبه خسارت مربوط به اینگونه صورت هزینه ها مطابق با تعرفه های توافق شده با مراکز پزشکی همطراز و طرف قرارداد با بیمه آسیا خواهد بود.

مدارک لازم جهت صدور معرفینامه بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد با بیمه آسیا یک قطعه آخرین عکس بیمار.

رونوشت آخرین حکم کارگزینی و یا آخرین فیش حقوقی بیمه شده اصلی و یا آخرین لیست حقوق و دستمزد ارسالی از جانب بیمه گذار به بیمه گر اول که توسط بیمه گذار برابر اصل شده باشد.

اصل شناسنامه بیمه شده اصلی و بیمار.

تکمیل قسمت اول فرم بستری شدن در بیمارستان توسط بیمه گذار.

گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری و نام بیمارستان موردنظر و تاریخ دقیق بستری.

اصل دفترچه عکسدار تأمین درمان از سازمان بیمه تأمین اجتماعی و یا خدمات درمانی و یا سایر بیمه گران (طبق شرایط بیمه نامه) بیمه شده اصلی و بیمار برای بیمه شدگان تحت پوشش مراکز یاد شده معتبر در تاریخ بستری.

گزارش مشروح حادثه برای بیمه شدگان حادثه دیده برحسب مورد تنظیم شده از طرف بازرس شعبه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، بیمه گران مشابه و یا مقامات ذیصلاح.

برای انجام عمل های سنگ شکن و D & C (کورتاژ) جواب سونوگرافی و سینه، جواب ماموگرافی الزامیست.

رادیوگرافی مربوط به اعمال جراحی بینی.

برای انجام عمل فتق ناف خانمها، لازم است بیمار با مدارک لازم شخصاً مراجعه نماید.

اصل برگه اتورفراکتومتر (مربوط به تعیین دید چشم) منضم به گواهی پزشک معالج جهت انجام اعمال جراحی به طریق لیزیک.

فرم کامپیوتری عمل PRK مربوط به رفع عیوب انکساری چشم بعد از عمل جراحی ارائه گردد.

مدارک فوق شامل بیمارانی که به صورت آزاد در مراکز پزشکی بستری خواهند شد نیز می‎باشد.

اعمال جراحی مربوط به ردیف های 9 و 10 و 11 لازم است بیمار قبل از هر اقدامی با همراه داشتن مدارک لازم شخصاً‌ به پزشک بیمه گر مراجعه نماید.

مدارک موردنیاز دیگر بر حسب مورد از بیمار درخواست خواهد شد.

آتش سوزی «پیوست شماره 2» بسمه تعالی وظایف بیمه گذار در صورت وقوع حادثه: بیمه نامه ای که شما در اختیار دارید می‎تواند دارای پوشش خطرات ذیل باشد: آتش سوزی- صاعقه- انفجار- سیل- زلزله- طوفان- آبدیدگی و ترکیدن لوله ها آب- شکست شیشه- سقوط هواپیما- ضایعات ناشی از ذوب برف و باران- سرقت- رانش زمین- ریزش و فروکش.

چنانچه به علت تحقق هر یک از خطرات فوق موارد بیمه شده متعلق به شما آسیب دیده و خسارت به آن وارد شود حتماً با مراجعه به یکی از شعب شرکت و یا مشاور بیمه خودتان اقدام ذیل را انجام دهید: تکمیل فرم اعلام خسارت و اعلام کتبی مراتب حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان اطلاع از وقوع آن.

ارائه اصل بیمه نامه آتش سوزی.

از زمان اطلاع از وقوع حادثه تا بازدید کارشناسان شرکت بیمه، کلیه اقداماتی را که برای جلوگیری از توسعه خسارت لازم است بعمل آید.

بدون اجازه بیمه گر در مورد بیمه تغییراتی نداده تا تعیین علت حادثه دچار مشکل نشود.

پس از بازدید کارشناسان ارزیاب خسارت و هماهنگی با آنان انجام اقدامات ذیل الزامی است: نجات آن قسمت از اموال بیمه شده که سالم مانده و یا آسیب کمتری دیده اند.

ارائه صورت اشیاء نجات داده شده و محل جدید آنها و مبلغ تقریبی خسرات حداکثر ظرف ده روز از زمان اطلاع از وقوع حادثه.

ارائه صورت ریز اموال موجود در روز حادثه و فهرست اموال از بین رفته و آسیب دیده با قید ارزش آنها ظرف 15 روز بعد از اطلاع از وقوع حادثه.

همکاری لازم با کارشناسان بیمه گر به منظور تعیین حدود تعهدات و ارزیابی خسارت.

ارائه گزارش مقامات انتظامی یا قضائی و گزارش سازمان آتش نشانی محل در مورد علت حادثه.

چنانچه اشخاص ثالث در ایجاد حادثه مقصر یا مسئول شناخته شوند بیمه گذار کلیه حقوق خود علیه اشخاص مذکور را در مراجع قضائی باید به بیمه گر منتقل نماید.

(اصل قائم مقامی) در ارتباط با خسارت واحدهای صنعتی به منظور اجتناب از توفق تولید پس از وقوع حادثه تا بازدید کارشناسان بیمه گر واحدهای مذکور می‎توانند نسبت به انجام تعمیرات لازم و راه اندازی خط تولید اقدام نموده و موارد خسارت دیده را در جای مناسب نگهداری نمایند.

1- تعریف مسئولیت مدنی: در هر مورد که شخص ناگزیر از جبران خسارت دیگری باشد می گویند در برابر او مسئولیت مدنی دارد.

خواه این ضرر ناشی از تقصیر خود وی، وابستگان وی و یا اموال تحت تصرف وی باشد.

موضوع مسئولیت در ارتباط مستقیم با قانون است و هر قدر جامعه ای قانونمندتر باشد مسئولیت در آن گسترده تر و روابط افراد با یکدیگر مشخص و معین وشفاف تر است.

2- انواع مسئولیت : 1-2- مسئولیت اخلاقی (وجدانی) : اگر کسی را درحال غرق شدن مشاهده کنیم و او را نجات ندهیم از نظر اخلاقی و وجدانی مسئول هستیم ولی از نظر قانونی مسئولیتی نداریم که بیمه پذیر نیست.

2-2- مسئولیت قانونی: که شامل مسئولیت کیفری و مسئولیت مدنی می‎باشد.

1-2-2- مسئولیت کیفری: مسئولیت کیفری مثل مسئولیت جرایم رانندگی که به علت تعارض با نظم و مصلحت جامعه پذیر نیست.

2-2-2- مسئولیت مدنی که شامل مسئولیت قراردادی و مسئولیت شبه جرمی می‎باشد که بیمه پذیر می باشند.

در مسئولیت قراردادی زیان دیده و عامل بروز حادثه مشخص هستند و اثبات