دانلود مقاله اختلالات خلقی

اختلالات خلقی[1]

مقدمه:

 خلق بر طبق تعریف عبارت است از احساس هیجانی نافذی که درک و نگرش فرد نسبت به خود، دیگران، و در کل نسبت به محیط را عمیقاً تحت تأثیر قرار می‌دهد (کاپلان و سادوک، 1385).

خلق ممکن است طبیعی، بالا یا پایین باشد. شخص طبیعی طیف وسیعی از خلق‌ها را تجربه می‌کند و به همان نسبت مجموعه‌ای از تجلیات عاطفی نیز دارد. شخص عادی  قادر به کنترل اخلاق و عواطف خود است. اختلالات خلقی حالات بالینی هستند که با اختلال خلق، فقدان احساس کنترل بر خلق، و تجربه ذهنی ناراحتی شدید همراه هستند. ( کاپلان و سادوک، 1379).

 اختلالات خلقی به دلیل این که یکی از خصوصیات اساسی آنها غیر عادی بودن خلق است به این نام مشهور شده‌اند. امروزه این اصطلاح محدود به اختلالاتی است که به شکل افسردگی یا نشئه ظاهر می‌شوند (گلدر و همکاران، 1382)

کسانی که خلق بالا دارند (مانیا)، حالت انبساط خاطر، پرش افکار، کاهش خواب، افزایش احترام به نفس و افکار بزرگ منشانه نشان می‌دهند. افرادی که خلق پایین دارند (افسردگی)، با کاهش انرژی و علاقه، احساس گناه، اشکال در تمرکز، بی‌اشتهایی و افکار مرگ و خودکشی مشخص هستند. این اختلالات عملاً همیشه  منجر به اختلال در عملکرد شغلی، روابط اجتماعی و بین فردی می‌گردد (کاپلان و سادوک، 1379).

تاریخچه:

مردم موارد افسردگی را از زمان‌های بسیار دور ثبت کرده‌اند، و توصیف‌هائی از آنچه امروزه اختلالات خلقی می‌خوانیم، در بسیاری از منابع طبی قدیم وجود دادر. حدود 450 سال قبل از میلاد، بقراط اصطلاح مانی و ملانکولی را برای توصیف اختلالات روانی به کار برد (کاپلان و سادوک، 1379).

حدود پانصد سال پس از بقراط، اوائل قرن دوم بعد از میلاد، آرتائوس کاپادوچیا[2] رابطه بین مانی و ملانکولی را کشف کرد (پورافکاری، 1369).

در حدود 100 سال قبل از میلاد، کورنلیوس سلسوس[3] افسردگی را ناشی از صفرای سیاه معرفی نمود. این اصطلاح را پزشکان دیگر از جمله ارسطو (120 تا 180 بعد از میلاد) و جالینوس (129 تا 199 بعد از میلاد) نیز به کار بردند. همین طور الکساندر ترالز[4] در قرن ششم (کاپلان و سالوک، 1379).

در قرون وسطی،طبابت در ممالک اسلامی رونق داشت و دانشمندان نظیر رازی و ابن‌سینا و میموند[5] (پزشک یهودی) ملانکولی را بیماری مشخصی تلقی کردند و هنرمندان آن زمان نیز این بیماری را به تصویر کشاندن مثل ملانکولی اثر آلبرت دورر (بهرامی و نیکیار، 1384).

در سال 1854 ژول فالره حالتی را توصیف نمود و آن را جنون ادواری[6] نامید.چنین بیمارانی متناوباً حالات خلقی مانی و افسردگی را تجربه می‌کنند. ژول بایارژه جنون دو شکلی[7] را شرح داد که در آن بیمار دچار افسردگی عمیقی می‌شود که به حالت بهت افتاده و بالاخره از آن بهبود می‌یابد. در سال 1882، کارل کالبام[8] روانپزشک آلمانی، با استفاده از اصطلاح «سایکلوتایمی» مانی و افسردگی را مراحل مختلف یک بیماری توصیف نمود. در سال 1899، امیل کرپیلن[9]، بر اساس معلومات روانپزشکان فرانسوی  و آلمانی، مفهوم بیماری منیک- دپرسیو را شرح داد (همان منبع).

توصیف او از نشانه‌ها، به طور چشمگیری با اصطلاحات به کار گرفته شده برای توصیف اختلال دو قطبی در DSM IV-TR هماهنگ است و بسیاری از وجه تمایزات تشخیصی او، امروزه تأیید شده (جانسون و لی‌های، 2004)

 طبقه‌بندی بر اساس سیر بیماری، اختلالات یک قطبی و دوقطبی

اختلالات خلقی مشخصاً عود کننده هستند و کرپلین برای به هم پیوند دادن افسردگی و مانیا به عنوان یک اختلال واحد از سیر بیماری راهنمایی گرفت. وی متوجه گردید که سیر بیماری، خواه افسردگی و خواه مانیا، اساساً یکسان است و به همین دلیل آنها را در یک طبقه قرار داده پسیکوز منیک دپوسیو نامید. این نظریه به وسعت مورد قبول بود تا این که در سال 1962 کارل لئونارد[10] و همکاران تقسیم‌بندی به سه گروه را پیشنهاد نمودند:

بیمارانی که فقط اختلال افسردگی داشتند (افسردگی یک قطبی)[11]

 بیمارانی که فقط اختلال مانیا داشتند (مانیا یک قطبی)[12]

بیمارانی که افسردگی مانیا را با هم داشتند (دو قطبی)[13] (گلدر و همکاران،1382).

امروزه از اصطلاح مانیا یک قطبی استفاده نمی‌شود بلکه همه چنین مواردی در گروه دو قطبی قرار داده می‌شوند، به این دلیل که تقریباً همه کسانی که مانیا دارند بالاخره روزی افسردگی را نیز تجربه می‌کنند. برای حمایت از تفکیک اختلالات یک قطبی و دو قطبی، لئونارد و همکاران (1962) تفاوت‌های ارثی و شخصیتی بین بیماران دو گروه را شرح دادند که با مطالعات بعدی تأیید شد. معهذا توافق کلی وجود دارد که دو گروه در مرحله افسردگی از نظر علائم تفاوتی با هم ندارند و ممکن است بین دو گروه انطباقی وجود داشته باشد، چون بیماری که یک قطبی طبقه‌بندی شده است، ممکن است روزی  حمله مانیا نشان دهد. به عبارت دیگر فرم‌های یک قطبی بدون تردید مواردی دو قطبی شامل  می‌گردند که هنوز قطب دیگر خود را نشان نداده‌اند.  علیرغم این محدودیت‌ها، تقسیم‌بندی یک قطبی دو قطبی، طبقه‌بندی مفیدی است چون مفاهیم ضمنی برای درمان نیز دارد (گلدر همکاران، 1382).

به طور کلی، انجمن روانپزشکی آمریکا (1379) اختلالات خلقی را به اختلالات افسردگی یک قطبی (یعنی، اختلال افسردگی اساس، اختلال افسرده‌خویی و اختلال افسردگی که به گونه‌ای دیگر مشخص نشده است، اختلالات دو قطبی (یعنی، اختلال دو قطبی I ، اختلال دو قطبی II، اختلال خلق ادواری، و اختلال دو قطبی  که به گونه‌ای دیگر مشخص نشده است) و دو اختلال مبتنی بر سبب شناسی اختلال خلق به علت یک حالت طبی عمومی، و اختلال خلق ناشی از مصرف مواد تقسیم می‌کند.

همه‌گیر شناسی اختلال‌های خلقی

شیوع اختلالات خلقی در طول عمر 2 تا 25 درصد گزارش شده است (کاپلان و سادوک، 1379). اختلال افسردگی اساس اختلالی شایع است، با میزان شیوع حدود 15 درصد برای طول عمر، شاید در زن‌ها تا 25 درصد. شیوع اختلال دو قطبی Iکمتر از اختلال افسردگی اساسی است، با میان شیوع حدود 1 درصد در طول عمر، تقریباً مشابه شیوع اسکیزوفرنی و شیوع اختلال دو قطبی II حدود 5/0 درصد است (همان منبع).

نتایج مطالعات زمینه یابی وایزمن[14] و همکاران (1996) و کسلر[15] و همکاران (1997؛ به نقل از گلدر و همکاران، 1382) در جوامع صنعتی، حاکی از آن است که خطر ابتلا به اختلال دو قطبی در طول عمر بین 3/0 تا 5/1% است. همچنین میزان شیوع 6 ماهه اختلال دو قطبی پایین‌تر از شیوع آن در طول عمر نیست، که حاکی از ماهیت مزمن اختلال است.

جدول:میزان شیوع بعضی از اختلالات خلقی DSM- TV-TR در تمام طول زندگی

اختلال خلقی

میزان شیوع مادام‌العمر

اختلالات افسردگی

اختلالات افسردگی اساسی (MDD)

10 تا 25% در زنان؛ 5 تا 12% در مردان

عود کننده با بهبود کامل بین دوره‌ها که بر اختلال افسرده خویی اضافه می‌شود

حدود 3% افراد مبتلا به MDD

عود کننده بدون بهبود کامل بین دوره‌ها که بر اختلال افسرده‌خویی اضافه می‌شود (افسردگی دوگانه)

حدود 25% مبتلایان به MDD

اختلال افسرده‌خویی

حدود 6%

اختلالات دو قطبی

اختلال دو قطبی I

4% تا 6/1%

اختلال دو قطبی II

حدود 5/0 %

اختلال دو قطبی I یا دو قطبی II با چرخه سریع

5 تا 15% مبتلایان به اختلال دو قطبی

اختلال خلق ادواری

4/0 تا 0/1 %

جدول ازکاپلان سادوک، 1385

جنس:

مشاهدات بین‌المللی، بدون ارتباط با کشور تحت مطالعه، افسردگی یک قطبی را در زن‌ها دو بار شایع‌تر از مردها نشان داده است. علت این تفاوت می‌تواند به دلیل تفاوت‌های هورمونی، تأثیر زایمان، تفاوت در استرسورهای روحی اجتماعی و الگوهای رفتاری درماندگی آموخته شده[16] باشد (کاپلان و سادوک، 1379).

اختلال دو قطبی تقریباً بطور برابر در مردان و زنان شایع است (کسلر و همکاران، 1994؛ به نقل از هالجین، 1384). با این حال در نحوه‌ای که این اختلال برای اولین بار ظاهر می‌شود، تفاوتهای  جنسیتی وجود دارد. اولین دوره در مردان به احتمال زیاد منیک است، اما در زنان به احتمال بیشتری دوره افسردگی اساسی است. زنان مبتلا به اخلاق دو قطبی، در مدت پس زایمانی بیشتر از مواقع دیگر در زندگی‌شان در معرض خطر ابتلا به دوره منیک هستند (لیبن لوفت[17] 2000؛ به نقل از هالجین، 1384).

سن:

 بطور کلی، شروع اختلال دو قطبی I زودتر از اختلال افسردگی اساسی است. حدود سن شروع اختلال دو قطبی I از کودکی (حتی 5 یا 6 سالگی) تا 50 سالگی حتی ندرتاً بالاتر، با میانگین 30 سالگی، گسترده است (کاپلان و سادوک، 1379). در افراد بالای 65 سال، میزان شیوع 1/0 درصد برآورد شده است. با این حال، به علت همزیستی بیماری جسمانی، امکان تشخیص غلط وجود دارد (کینگ و مارکوس[18]، 2000؛ به نقل از هالجین، 1384).

سن متوسط شروع اختلال افسردگی اساسی حدود 40 سالگی است؛ در 50 درصد بیماران سن شیوع بین  20 تا 50 سالگی است. اختلال افسردگی اساسی هم ممکن است در کودکی یا سالمندی شروع شود، هر چند ندرتاً چنین است. بعضی از داده‌های همه‌گیر شناسی جدید حاکی است که میزان بروز اختلال افسردگی اساسی احتمالاً در افراد زیر 20 سال در حال فزونی است. اگر این موضوع واقعیت داشته باشد، ممکن است به افزایش مصرف الکل یا سایر مواد در این گروه سنی مربوط باشد (کاپلان و سادوک، 1379).

  نژاد:

نژاد برای اختلال افسردگی و دو قطبی I به عنوان عامل خطر مورد تأیید قرار نگرفته است. معهذا، متخصصین ظاهراً میل دارند اختلال‌های خلقی را در کسانی که زمینه فرهنگی  و نژادی متفاوتی با خود دارند، کمتر از معمول و اسکیزوفرنی را بیشتر از معمول تشخیص بدهند. مثلاً  روانپزشکان سفید‌پوست در تشخیص اختلال‌های خلقی در سیاه‌پوشان و اسپانیایی‌تبارها، تردید بیشتری به خرج داده و آن را کمتر از معمول تشخیص می‌دهند. به هر حال، وقتی عوامل دیگر مثل وضعیت اقتصادی اجتماعی، سن و سایر عوامل کنترل می‌شوند، عامل نژاد خودش را نشان نمی‌دهد (کاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).

عوامل اقتصادی اجتماعی و فرهنگی

رابطه‌ای بین طبقه اجتماعی و افسردگی یک قطبی وجود ندارد (کاپلان و سادوک، 1379). معهذا بیکاری، سطح درآمد و تحصیلات پایین‌تر به عنوان عوامل خطر برای افسردگی مطرح شده است (کاپلان، 2000، به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).

اختلال دوقطبی ظاهراً میزان بروز بالاتری در طبقات اجتماعی دوقطبی I در افرادی که تحصیلات دانشگاهی ندارند شایعتر از کسانی است که از دانشگاه فارغ‌التحصیل شده‌اند، که احتمالاً نشان دهنده شروع نسبتاً زودتر اختلال است (کاپلان و سادوک، 1379).

در گذشته رابطه‌ای بین اختلال خلقی دو قطبی و موقعیت شغلی و تحصیل بالاتر از معمول گزارش شده است (وودراف و همکاران، 1971). بعضی از  پژوهشگران معتقدند که این اختلال در افراد پرتلاش از نظر اجتماعی که فشار زیادی برای مطرح و مقبول بودن در خود احساس می‌کنند ظاهر می‌گردد (پورافکاری، 1369).

وضع تأهل

افسردگی یک قطبی در افرادی که فاقد رابطه بین فردی نزدیک هستند یا از همسر خود طلاق گرفته و یا جدا شده‌اند بیشتر دیده می‌شود. اختلال دوقطبی I ممکن است در افراد طلاق گرفته یا مجرد بیشتر از افراد متأهل دیده شود. اما این اختلاف نشان‌دهنده شروع زودرس و ناهماهنگی زناشویی حاصل از آن است، که از خصوصیات این اختلال شمرده می‌شود (کاپلان و سادوک، 1379).

تاریخچه خانوادگی:

در بیشتر مطالعات همه‌گیر شناسی نمونه‌های درمانی، یک تاریخچه خانوادگی از اختلال‌های خلقی مخصوصاً در وابستگان درجه اول مشاهده شده است. همچنین در آزمودنی‌هایی که دچار اختلال افسردگی بودند، تاریخچه فامیلی بیشتر بوده است. اساس ژنتیکی در بیماری دو قطبی I بیشتر از افسردگی اساسی است. در بین اعضای خانواده آزمودنی‌های دو قطبی، هم اختلال دو قطبی و هم افسردگی اساسی شایع است (کاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384).

تجارب دوران کودکی

همراهی تجارب دوران کودکی، با شروع اختلال‌های خلقی در مراحل بعدی زندگی مورد توجه زیادی قرار گرفته است. برخی وقایع مثل طلاق یا جدایی والدین و یا والدین غفلت کننده و طرد کننده می‌توانند موجب ابتلا به اختلال‌های خلقی در فرزندان خود شوند. محرومیت و محیط خانوادگی آشفته نیز یک عامل خطر می‌باشد (همان منبع).    

جدول: عوامل خطر برای اختلال دو قطبی I و اختلال افسردگی اساسی

عامل خطر

اختلال دو قطبی I

اختلال افسردگی اساسی

جنس

اثری ندارد

زنان نسبت به مردان در خطر بیشتری هستند.

نژاد

اثری ندارد

اثری ندارد

سن

جوانان در خطر بیشتر هستند

جوانان در خطر بیشتری هستند

وضعیت اقتصادی اجتماعی (SES)

(SES) بالاتر تا حدودی در خطر بیشتر هستند

(SES) پایین‌تر در خطر بیشتری هستند

وضعیت تأهل

اشخاص جدا شده و طلاق گرفته در خطر بیشتری هستند

اشخاص جدا شده و طلاق گرفته در خطر بیشتری هستند

تاریخچه خانواگی

افراد با تاریخچه خانوادگی در خطر بیشتری هستند

افراد با تاریخچه خانوادگی در خطر بیشتری هستند

وقایع استرس‌آور زندگی

وقایع استرس‌آور منفی با خطر بیشتری برای ابتلا همراه هستند.

وقایع استرس‌آور منفی با خطر بیشتری برای ابتلا همراه هستند

استرس مزمن

اثر آن شناخته نشده است

استرس‌های مزمن همراه با ریسک زیاد برای ابتلا به افسردگی هستند

عدم وجود اعتماد

اثر آن شناخته نشده است

عدم وجود اعتماد موجب افزایش احتمال ابتلا به افسردگی به خصوص در زنان می‌شود

مسکن و محل زندگی

خطر حومه‌نشیان بیشتر از  شهرنشیان است.

در شهرنشینان، خطر ابتلا بیشتر از روستانشینان است.

جدول از کاپلان 2000، ص 1304؛ به نقل از بهرامی و نیکیار، 1384

دوره‌های خلق

برای معرفی انواع اختلالات دو قطبی و بررسی علائم به چهار نوع دوره[19]، متفاوت اشاره می‌شود که شامل دوره افسردگی، دوره مانیا،