دانلود مقاله هیپرتانسیون حاملگی ، اکلامپسی ، پراکلامپسی

هیپرتانسیون در حاملگی 1 اختلالات فشار خون شایعترین عارضه ی طبی در حاملگی است که تقریباً در 7 % تا 10 % بارداری ها اتفاق می افتد .

2 اختلالات فشار خون با مرگ و میر مادری و پری ناتال برجسته همراه است و بعنوان طیف وسیعی از اختلالات یا دامنه ای از بالا رفتن مختصر فشار خون تا فشار خون شدید با اختلال عملکرد چند ارگان ظاهر می شود .

3 کمیته واژه شناسی کالج زنان و مامایی آمریکا ( ACOG ) فشار خون در حاملگی را اینگونه تعریف می کند : الف فشار خون سیستولیک mmHg 140 یا بیشتر یا افزایش 30 میلیمتر جیوه یا بیشتر از فشار پایه که در نیمه ی اول بارداری تایید شده باشد .

ب فشار خون دیاستولیک mmHg 90 یا بیشتر یا افزایش 15 میلیمتر یا بیشتر از حد پایه که در نیمه ی اول بارداری تایید شده باشد .

ج فشار خون قطعی یا آستانه افزایش در فشار باید حداقل 2 بار به فاصله 6 ساعت مشاهده شود .

د اگر فشار خون در نیمه اول بارداری نا شناخته است ، دیدن فشار خون mmHg 90/140 بعد از هفته 20 حاملگی ، فشار خون ناشی از حاملگی ( PIH ) تلقی می شود .

ه کمیته همچنین در نظر می گیرد که افزایش 20 میلیمتر جیوه در فشار خون متوسط شریانی 105 میلیمتر جیوه یا بیشتر بعنوان تشخیص PIH است .

4 خطوط راهنمای طبقه بندی اختلال فشار خون حاملگی توسط ACOG طبق زیر است : الف فشار خون ایجاد شده ناشی از حاملگی 1 ) پره اکلامپسی الف خفیف ب شدید 2 ) اکلامپسی ب فشار خون مزمن قبل از حاملگی ( با هر اتیولوژی ) ج- فشار خون مزمن ( با هر اتیولوژی ) سوار شده PIH 1 ) پره اکلامپسی سوار شده 2 ) اکلامپسی سوار شده 5 تعاریف زیر در طبقه بندی اشاره شده قبلی به کار می رود : الف پره اکلامپسی : افزایش فشار خون با ادم غیر طبیعی ، پروتئینوری یا هر دو ب اکلامپسی : پیشرفت به تشنج یا کما در بیماران با علائم و نشانه های پره اکلامپسی بدون سایر علل تشنج .

ج فشار خون مزمن بیمارانی با افزایش پایدار فشار خون به میزان حداقل mm Hg 90/140در 2 بار قبل از هفته 20 حاملگی و بیمار با فشار خونی که بیش از 6 هفته بعد از زایمان پایدار بماند .

د پره اکلامپسی یا اکلامپسی سوار شده : پیشرفت پره اکلامپسی یا اکلامپسی در بیاران با تشخیص فشار خون مزمن ه فشار خون حاملگی : یعنی فشار خونی که در نیمه دوم حاملگی یا در 24 ساعت اول بعد از زایمان بدون ادم یا پروتئینوری ظاهر می شود و ظرف 10 روز بعد از زایمان فشار خون طبیعی می گردد 6 دو شکل شایع تر فشار خون در زیر است : الف PIH ، اختلالی است که در حاملگی ظاهر می شود با زایمان از بین می رود ب فشار خون مزمن قبل از حاملگی ، بدون ارتباط همزمان با حاملگی می باشد که ممکن است برای اولین بار در حاملگی تشخیص داده شود و با زایمان نیز از بین نمی رود .

پره اکلامپسی اتیولوژی پره اکلامپسی اختلالی است که با اتیولوژی ناشناخته که ویژه حاملگی انسان است .

تئوری های زیادی در باره اتیولوژی آن مطرح شده است که شامل موارد زیر است : 1 جفت غیر طبیعی 2 پدیده ایمونولوژیک 3 اختلالات انعقادی 4 تطابق غیر طبیعی قلبی عروقی 5 عوامل تغذیه ای 6 عوامل ژنتیک 7 تخریب آندوتلیال عروق 8 متابولیسم غیر طبیعی پروستاگلاندین شیوع 1 پره اکلامپسی اختلالی ویژه حاملگی انسانی است .

2 انسیدانس گزارش شده بر اساس معیار تشخیصی و جمعیت مورد مطالعه محدوده ای از 2% تا 35% دارد .

3 اصولا بیماری خاص زنان جوان اول زا است .

4 شیوع در ایالات متحده 6% تا 7% تمام حاملگی ها است .

عوامل خطر گرچه اختلافات جغرافیایی و نژادی در شیوع گزارش شده است ، چندین عامل خطر به عنوان مستعد کننده پره اکلامپسی تشخیص داده شده است .

1 نولی پارتی 2 حاملگی چند قلو 3 تاریخچه خانوادگی پره اکلامپسی یا اکلامپسی 4 فشار خون یا بیماری کلیوی قبلی 5 دیابت 6 ئیدروپس جنینی غیر ایمونولوژی 7 حاملگی مولار 8 پره اکلامپسی قبلی بخصوص دور از ترم پیشگیری از پره اکلامپسی 1 این واقعیت که اتیولوژی پره اکلامسپی نا شناخته باقی مانده ،‌ پیشگویی پره اکلامپسی را از قبل مشکل تر کرده است .

2 بیش از 100 تست بیوفیزیکی ، کلینیکی و بیوشیمیایی در مقالات جهانی برای پیشگویی پره اکلامپسی گزارش شده است اما ارزش پیشگویی آن ضعیف است .

الف فشار متوسط شریانی ( MAP ) در هفته 20 بیش از 90 میلیمتر جیوه ب فشار خون دیاستولیک در سه ماهه دوم بیش از 80 میلیمتر جیوه ج Rollover test در هفته 28 تا 32 د انفوزیون آنژیوتانسین 11 هفته در 26 تا 30 1 ) تست آنژیوتانسین 11 یک پروسه تهاجمی است که به آنفوزیون این منقبض کننده عروق در هفته 26 تا 30 حاملگی و اندازه گیری بعدی فشار خون دیاستولیک نیاز دارد .

2 ) مثبت یا منفی شدن تست بستگی به مقدار آنژیوتانسین 11 است که در نتیجه آن فشار خون دیاستولیک 20 میلیمتر جیوه یا بیشتر افزایش می یابد .

3 ) چندین تحقیقات ارزش تست آنژیوتانسین 11 را در پیشگویی PIH بررسی کردند .

4 ) تست 90 % تا 95 % اختصاصی است اما حساسیت آن با شیوع بالای مثبت کاذب ، متغیر است .

5 ) در این تست چند عامل ، مثل سن حاملگی با اختلاف نتایج بدست آمده در تست های سریال تاثیر می گذارند .

6 )‌ بعلاوه ، یک پروسه تهاجمی است و برای استفاده بالینی مناسب نیست .

تشخیص 1 بطور مرسوم ،‌ پره اکلامپسی بعنوان تریاد هیپر تانسیون ، پروتئینوری و ادم توصیف شده است .

2 بهر حال ، پره اکلامپسی بصورت طیفی از علائم و نشانه های بالینی به تنهایی و یا ترکیبی ، وجود دارد که تشخیص را مشکل می کند .

الف فشار خون 1 )‌ افزایش غیر طبیعی فشار خون علامت برجسته ( hallmark ) مرسوم برای تشخیص بیماری است و معیار فشار خون برای پره اکلامپسی زودتر ظاهر می شود .

2 ) پروتئینوری واضح افزایش بیش از 300 میلی گرم در نمونه ادرار 24 ساعته تعریف می شود .

3 ) وقتی تشخیص پره اکلامپسی بر اساس معیار پروتئینوری به تنهایی داده می شود .

توصیه اینست که دفع پروتئین ادرار 24 ساعته بیش از 5 گرم در نظر گرفته شود .

ج ادم 1 )‌ افزایش وزن زیاد ( بیش از 2 پوند در هفته در سه ماهه سوم ) ممکن است اولین علامت پره اکلامپسی باشد .

2 ) ادم متوسط مشخصه 80 %‌ حاملگی های notmotensive است .

3 ) بعلاوه ، 40 % بیماران اکلامپسی دانشگاه Tennessee Memphis قبل از شروع حمله تشنج ادم نداشتند .

3 تشخیص زود پره اکلامپسی مداخله بموقع را برای بهبودی سرانجام مادری و پری ناتال در بر دارد .

4 این مطلب دلیل تناوب ویزیتهای اواخر حاملگی جهت تشخیص زود را تقویت می کند .

5 شکل 1 11 یک مثال الگوریتم است برای اداره بیمار normotensive که علائم و نشانه های پیشرفت به طرف پره اکلامپسی را دارد .

(((((((((شکل 1 11 ))))))))))))))) اداره پره اکلامپسی 1 وقتی تشخیص پره اکلامپسی داده شد ، درمان قطعی طراحی زایمان است زیرا تنها درمان بیماری است .

2 اهداف غایی درمان باید همیشه اول سلامت مادر و سپس زایمان نوزاد رسیده ای را در بر گیرد که نیاز به مراقبت ویژه و طولانی نداشته باشد .

3 تصمیم گیری بین درمان انتظاری و زایمان فوری است که معمولاً بستگی به یک یا یبشتر از عوامل زیر دارد : الف شدت پروسه بیماری ب آمادگی برای لیبر ج سن حاملگی جنین د وضعیت مادر و نمره بیشاب سرویکس یک مثال الگوریتم برای اداره بیمار نرموتنسیو که علائم و نشانه های هشدار پیشرفت به طرف پره اکلامپسی را نشان می دهد .

(((((((((شکل 1 ـ 11 ))))))))))))))) اداره پره اکلامپسی 1 ـ وقتی تشخیص پره اکلامپسی داده شد ، درمان قطعی طراحی زایمان است زیرا تنها درمان بیماری است .

2 ـ اهداف غایی درمان باید همیشه اول سلامت مادر و سپس زایمان نوزاد رسیده ای را در بر گیرد که نیاز به مراقبت ویژه و طولانی نداشته باشد .

3 ـ تصمیم گیری بین درمان انتظاری و زایمان فوری است که معمولاً بستگی به یک یا یبشتر از عوامل زیر دارد : الف ـ شدت پروسه بیماری ب ـ آمادگی برای لیبر ج ـ سن حاملگی جنین د ـ وضعیت مادر و ـ نمره بیشاب سرویکس یک مثال الگوریتم برای اداره بیمار نرموتنسیو که علائم و نشانه های هشدار پیشرفت به طرف پره اکلامپسی را نشان می دهد .

پره اکلامپسی خفیف 1 ـ تمام بیماران با تشخیص پره اکلامپسی باید در زمان تشخیص برای ارزیابی وضعیت مادری و جنینی بستری شوند .

3 ـ بنابراین بیماران پره اکلامپسی خفیف که سرویکس مناسب دارند یا نزدیک ترم هستند باید تحریک لیبر برای زایمان شوند .

الف ـ حتی اگر وضعیت برای تحریک لیبر مناسب نباشد ، حاملگی نباید بعد از ترم ادامه یابد ( بیش از 40 هفته حاملگی ) زیرا جریان خون جفتی رحمی زیر حد مطلوب است .

ب ـ اداره مطلوب پره اکلامپسی خفیف دور از ترم مورد اختلاف زیاد است .

ج ـ بطور عموم ، عدم توافق قابل ملاحظه ای درباره نیاز به بستری کردن در مقابل درمان سرپایی ،‌ استفاده از داروهای ضد فشار خون و استفاده از سداتیوها و پروفیلاکسی ضد تشنج وجود دارد .

د ـ برای بیماری که پره اکلامپسی خفیف با جنین نارس دارد ، هدف درمان باید موارد زیر باشد : 1 ) تاخیر پروسه هیپرتانسیون مادر یا جنین را به خطر نمی اندازد .

2 ) فرصت دادن به جنین که رسیده شود تا پتانسیل بقای نوزاد افزایش یابد .

3 ) اجازه دادن به سرویکس تا رسیده شود و به این طریق احتمال زایمان واژینال افزایش یابد .

ه ـ درمان این بیماران باید به سمت اداره سرپایی یا بستری هدایت شود .

1 ) درمان سرپایی برای بیمارانی قابل قبول است که می توانند ویزیت های متناوب ارزیابی آزمایشگاهی و مانیتورینگ فشار خون مناسب را در خانه داشته باشند .

2 ) بیماران و کسانی که پیشرفت نامطلوب سرپایی دارند نیاز به بستری کردن دارند .

3 ) هر دو موقعیت ( مادر و جنین ) برای پره اکلامپسی خفیف در رژیم زیر توصیه می شود .

الف ـ ارزیابی مادری ـ معاینه فیزیکی 1 ـ فشار خون هر 4 تا 6 ساعت در روز 2 ـ پروتئین ادرار با معرف روزانه 3 ـ ارزیابی ادم صورت یا پا روزانه 4 ـ توزین روزانه وزن ب ـ تاریخچه بیمار علائم قریب الوقوع اکلامپسی یا سندرم HELLP ( همولیز ،‌ بالا رفتن انزیمهای کبدی ، پلاکتهای پایین )‌ شامل موارد زیر است ـ سردرد های اکسی پوت یا فرونتال مقاوم ـ اختلالات دید ـ درد ربع فوقانی راست یا اپی گاستر ج ـ ارزیابی آزمایشگاهی ـ شمارش هماتوکریت و پلاکت یک یا دو بار در هفته ـ تست های عملکرد کبد یک یا دو بار در هفته ـ جمع آوری ادرار 24 ساعته در زمان تشخیص ولی 1 تا 2 هفته ـ ارزیابی جنین 1 ـ ارزیابی حرکت جنین روزانه ( شمارش تکان )‌ 2 ـ NST دو بار در هفته 3 ـ BPP در صورت NST غیر واکنشی 4 ـ ارزیابی حجم مایع آمنیوتیک هر هفته 5 ـ ارزیابی اولتراسوند رشد جنین هر 3 هفته 4 ـ در صورتی کاندید القای زایمانی در نظر گرفته می شود که سن حاملگی به 37 هفته برسد ، جنین رسیده باشد و وضعیت سرویکس مطللوب باشد .

الف ـ همچنین در صورتی کاندید القای زایمان است که فشار خون دیاستول علی رغم درمان نگهدارنده به بالا رفتن ادامه دهد .

5 ـ بیمار PIH خفیف در صورتی بالای 37 هفته پیگیری می شود که ارزیابی جنین طبیعی و موقعیت سرویکس نا مطلوب باشد .

6 ـ شکل 2 ـ 11 یک مثال الگوریتم برای اداره بیمار پره اکلامپسی خفیف است .

((((((((((((((((شکل 2 ـ 11 )))))))))))))))))))))))) پره اکلامپسی شدید 1 ـ مسیر بالینی پره اکلامپسی شدید معمولاً با بدتر شدن پیشرونده حال مادر و جنین مشخص می شود .

2 ـ این حاملگی ها معمولاً با افزایش میزان مرگ و میر و ناخوشی پری ناتال همراه است .

3 ـ غالب عوارض جنین یا نوزادی به تاخیر رشد داخل رحمی جنین و نارسی مربوط است.

4 ـ موارد زیر معیار تشخیص پره اکلامپسی را بیان می کند : الف ـ فشار خون سیستولیک بیش از 160 میلیمتر جیوه یا