دانلود مقاله طبقه بندی بیماری های عصبی-عضلانی بر اساس معیار های بالینی، آنالیز های ملکولی و ایمونوهیستوشیمی در بیماران ایرانی

چکیده هدف: بیماریهای عصبی عضلانی یک گروه هتروژنوس از بیماریهای وراثتی است.

بیش از 150 نوع از این گروه از بیماریها تاکنون شناسایی شده است.

اگر چه اختلالات عضلانی کودکان یکی از علل اصلی ناتوانی می‌باشد، پیشرفتهای چشمگیری در زمینه علل ژنتیکی این بیماریها صورت گرفته است،که در زمینه پیشگیری و تشخیص آن بسیار مهم می‌باشد.

معیارهایی که برای طبقه بندی این بیماریها استفاده می‌شود عبارتند از: سن بروز بیماری، میزان پیشرفت بیماری و نوع وراثت.

بیماریهای عصبی عضلانی به چهار دسته طبقه بندی می‌شوند: میوپاتیها (بیماریهای دیستروفی عضلانی)؛ نوروپاتی‌ها (بیماری شارکوت ماری توث) بیماریهای محل اتصال عصب و عضله (سندرم میاستنی مادرزادی)، بیماریهای نورون حرکتی(آتروفی عضلانی نخاعی).

هدف از این مطالعه طبقه بندی بیماریهای عصبی عضلانی بر اساس معیارهای بالینی و آنالیزهای مولکولی و ایمنو هیستو شیمی در بیماران ایرانی مراجعه کننده به مرکز تحقیقات ژنتیک است.

از آنجایی که بیماریهای عصبی – عضلانی دومین معلولیت شایع می‌باشد لزوم بررسی بیشتر در مورد این گروه از بیماریها، در جمعیت ایران ضروری می‌باشد.

بدین ترتیب این مطالعه برای اولین بار بر روی بیماران ایرانی صورت گرفت که پس از اخذ فرم رضایت نامه بررسی‌های ذکر شده انجام گردید.

شده به مرکز تحقیقات ژنتیک تحت معاینه بالینی و انجام آزمایشات آنزیم‌های عضلانی و الکترومیوگرافی قرار گرفتند و پس از آن بر حسب مورد آزمایشات ملکولی و ایمونوهیستوشیمی انجام گرفت.

یافته‌ها: 82 بیمار با دیستروفی عضلانی میوتونیک، 19 بیمار با دیستروفی عضلانی دوشن و بکر، 6 بیمار دیستروفی میوتونیک مادرزادی(CMD)، 3 بیمار FSHD، 10 بیمار آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)،2 بیمار دیستروفی میاستنی مادرزادی (CMS) و21 بیمار مشکوک به دیستروفی عضلانی کمربند لگنی- شانه‌ای (LGMD) بودند.

در مورد سایر موارد نیاز به بررسی مولکولی بیشتر و بررسی دقیق تر برحسب علایم بود که در این تحقیق جای نمی‌گرفت.

نتیجه‌گیری: در مواردی که دیستروفی میوتونیک نوع I علیرغم ظن بالینی تایید نگردید، بررسی نوع II دیستروفی میوتونیک ضروری می‌باشد.

در بیماران مبتلا به دیستروفی عضلانی کمربند لگنی- شانه ای که 5 آنتی بادی مورد بررسی طبیعی بودند.

بررسی آنالیز Multiplex western-blot توصیه می گردد.

همچنین برای موارد دیستروفی عضلانی مادرزادی غیر از بررسی مروزین،‌ بررسی سایر پروتئین های درگیر و نیز انجام آزمایشات ملکولی جهت تعیین موتاسیون لازم می‌باشد.

کلید واژه‌ها: بیماری های عصبی/ عضلانی / میوپاتی / نوروپاتی / آنالیز ایمونوهیستوشیمی / آنالیز ملکولی مقدمه بیماریهای عصبی عضلانی یک گروه از اختلالات هتروژن پیشرونده هستند و دارای هتروژنیتی قابل ملاحظه ای می‌باشند.

بر اساس اطلاعات موجود از هر 3000 تا 4000 نوزادی که متولد می‌شوند یک‌نفر دچار یکی از بیماریهای عصبی – عضلانی (نوروماسکولار) می‌باشد.

ویژگی مبتلایان این است که معمولاً دستگاه عصبی مرکزی و توان ذهنی طبیعی،‌اما بخش حرکتی بدن گرفتار است.

نشانه های عمده در این بیماران عبارتست از: ضعف عضلات در دستها و پاها و گاهی تنه و عضلات خارجی چشم ،مشکل در برخاستن، ایستادن، راه رفتن و بالا رفتن از پله ها ،خستگی زودرس ،ضعف و نارسایی عضلات قلب و تنفس در مراحل پیشرفته.

تقریباً می توان گفت که اکثر بیماریهای عصبی- عضلانی ارثی- ژنتیکی هستند .

جهش‌های ژنی و اختلال در پروتئین‌هایی که بخصوص درعضلات وجود دارند، ‌مسئول بروز علائم می‌باشند.

الگو های توارثی در انواع مختلف این بیماریها با یکدیگر متفاوتند، ممکن است غالب جسمی، مغلوب جسمی، وراثت وابسته به جنس یا میتوکندریایی باشد.

بنابراین بررسی دقیق افراد مبتلا در یک خانواده برای شناخت الگوی وراثتی بیماری و تشخیص بیماران می تواند بسیار مفید باشد.

بیماریهای بافت عضلانی را به هر علت که باشند، میوپاتی می نامند.

میوپاتی ها انواع گوناگونی دارند که یک گروه از آنها را دیستروفی تشکیل می دهد.

دیستروفیهای عضلانی شایعترین بیماریهای عضلات می باشند که از زمانهای قدیم، بشر به آنها مبتلا بوده است.

به دلیل پیچیدگی علائم و تشابه نشانه‌ها در انواع متفاوت این بیماریها، تشخیص قطعی چندان آسان نیست.

بررسی‌های آزمایشگاهی شامل سنجش آنزیم‌های عضلانی، اندازه گیری سرعت هدایت امواج عصبی در اعصاب محیطی، ثبت امواج پتانسیل حرکتی در عضلات، اندازه گیری حجم توده عضلانی طبیعی و غیر طبیعی با سونوگرافی یا سی تی اسکن، و در نهایت برای تشخیص قطعی،‌ بیوپسی از عضلات مبتلا می‌باشد.

امروزه با رنگ‌آمیزی اختصاصی با روش ایمونوهیستوشیمی و به کارگرفتن آنتی بادی های مونوکلونال برای ترکیبات پروتئینی متنوع موجود در بافت عضله، می توان دقیقاً‌ زمینه پاتوژنتیک و علت بیماریهای عضلانی را شناسایی کرد، سپس برای تعیین جهش‌های مربوطه در فرد بیمار و خانواده او گام برداشت.

چنانچه جهش مسئول بیماری در یک خانواده شناسایی شود، امکان تشخیص قبل از تولد و پیشگیری از تولد مورد دیگری از بیماری فراهم خواهد شد.

بیماریهای عصبی عضلانی به چهار دسته طبقه بندی می شوند: 1- میوپاتی‌ها که شامل دیسترونی‌های عضلامی می‌شوند: 1- بیماریهای دیستروفی عضلانی 2- نوروپاتی ها 3- بیماریهای محل اتصال عصب و عضله، 4- بیماریهای نورون حرکتی.

از انواع دیستروفی‌های عضلانی می‌توان به دیستروفی عضلانی دوشن و بکر اشاره نمود.

از انواع اختلالات محل اتصال عصب عضله می‌توان به سندرم میاستنی مادرزادی اشاره نمود و از اختلالات نورون حرکتی می‌توان به آتروفی عضلانی– نخاعی و از انواع نوروپاتی میتوان به CMT شارکوت ماری توث اشاره نمود.

ازانواع میوپاتی‌ها (دیستروفیهای عضلانی)، به دیستروفی میوتونیک میتوان اشاره نمود، نمای بالینی بیماری بسته به سن شروع بیماری دارد.

نوع مادرزادی و ابتدای دوره کودکی (سن کمتر از 10 سال) و نوع نوجوانی و بزرگسالی (کلاسیک)، سن 50-10 سال و دیستروفی میوتونیک خفیف، سن بالای 50 سال (1و2).

علایم بالینی دیستروفی میوتونیک مادرزادی عبارت است از: مرده زایی یا ضعف عضلانی منتشر (شامل صورت)، هیپوتونی و نارسایی بلع، تنفس و مکیدن، فقدان رفلکس‌های تاندونی و پا چنبری (Club foot).

علایم دیستروفی میوتونیک در مادر افزایش بیش از 45 تکرار سه تایی CTG در ژن دیستروفی میوتونیک روی کروموزوم 19، علائم بالینی دردیستروفی میوتونیک ابتدای کودکی و دیستروفی میوتونیک نوجوانی- بزرگسالی و دیستروفی میوتونیک خفیف متفاوت است.

دیستروفی عضلانی دوشن نمونه دیگری از انواع میوپاتی است.

علایم بالینی در دیستروفی عضلانی دوشن معمولاً قبل از 5 سالگی ظاهر می‌شوند.

علایم بالینی شامل ضعف دوطرفه پیشرونده عضلات است.

عضلات پروگزیمال بیش از دیستال درگیر می‌شوند و در ابتدا فقط عضلات اندام تحتانی است.

هیپرتروفی ساق پا اغلب وجود دارد.

فاسیکولاسیون و اختلال حسی در این بیماران وجود ندارد.

قبل از سن 13 سالگی نیاز به وسایل کمکی در راه رفتن دارند.

حداقل 10 برابر افزایش در مقادیر SCK (کراتی تین کیناز سرم) وجود دارد (سطح آن مرتبط با سن و میزان حرکت بیمار می‌باشد) (3، 2، 1).

دیستروفی عضلانی بکر نمونه دیگری از میوپاتی‌ها است، علایم بالینی شامل آتروفی و ضعف عضلانی پیشرونده قرینه، درگیری انتهای فوقانی اندام بیشتر از انتهای تحتانی و در ابتدا فقط اندام تحتانی است.

ضعف عضلات چهار سر ران تا مدتها تنها علامت است.

برخی بیماران کرامپ عضلانی که با حرکت شروع می‌شود، دارند.

خشکی فلکسورهای آرنج در سیر بعدی بیماری رخ می دهد.

دیستروفی نوع بکر با درد عضلانی و کرامپ، عدم تحمل فعالیت و میوگلوبینوری، افزایش کراتین کیناز (CK) بدون علامت، کاردیومیوپاتی و اختلالات شناختی نیز ممکن است تظاهر کند.

و در صورت فاسیکولاسیون و اختلال حسی، تشخیص بکر رد می‌شود.

تا قبل از 16 سالگی نیاز به صندلی چرخدار ندارند.

فعالیت کراتین کیناز سرمی (SCK) بیش از 5 برابر نرمال است(5، 4).

دیستروفی عضلانی کمربند لگنی شانه‌ای(LGMD) از انواع هتروژن دیستروفی‌های عضلانی محسوب می‌گردد، که درگیری اولیه عضلات لگنی و شانه‌ای بطور پیشرونده از علائم غالب آن می‌باشد.

سیر بالینی بیماری با هوش طبیعی و گوناگونی فراوان که از فرم شدید با سن شروع دیرتر و سیر کند تر خود را نشان می‌دهد.

طبقه بندی بیماریهای عصبی-عضلانی بر اساس معیار های بالینی، آنالیزهای ملکولی و ایمونوهیستوشیمی در بیماران ایرانی چکیده هدف: بیماریهای عصبی عضلانی یک گروه هتروژنوس از بیماریهای وراثتی است.

روش بررسی: در مجموع در این تحقیق 143 بیمار مشکوک به نقصهای عصبی عضلانی ارجاع شده به مرکز تحقیقات ژنتیک تحت معاینه بالینی و انجام آزمایشات آنزیم‌های عضلانی و الکترومیوگرافی قرار گرفتند و پس از آن بر حسب مورد آزمایشات ملکولی و ایمونوهیستوشیمی انجام گرفت.

کلید واژه‌ها: بیماریهای عصبی/ عضلانی / میوپاتی / نوروپاتی / آنالیز ایمونوهیستوشیمی / آنالیز ملکولی کیمیا کهریزی ماندانا حسن زاد الهه کیهانی مجتبی عظیمیان فریدون لایقی افشین وجدانی روشن یوسف شفقتی جان آندونی اورتیزبرا دانیل هنتای INSERM ، پاریس- فرانسه حسین نجم آبادی مرکز تحقیقات ژنتیک دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی- تهران- ایران مقدمه بیماریهای عصبی عضلانی یک گروه از اختلالات هتروژن پیشرونده هستند و دارای هتروژنیتی قابل ملاحظه ای می‌باشند.

ازانواع میوپاتی‌ها (دیستروفیهای عضلانی)، به دیستـروفی میوتونیک میتوان اشاره نمود، نمای بالینی بیماری بسته به سن شروع بیماری دارد.

خشکی فلکسـورهای آرنـج در سیـر بعـدی بیماری رخ می دهد.

حداقل 15 ژن برای دیستروفی عضلانی کمربند لگنی شانه ای (LGMD) شناسایی شده است که 5 نوع آن اتوزومال غالب و 10 نوع بقیه اتوزومال نهفته می باشند.فرم غالب بیماری نادر و فقط در 10 درصد موارد مشاهده می‌شود و 90 درصد باقیمانده اتوزومال مغلوب می باشند.جهشای ژنهای LGMD بسیار هتروژنوس هستند(9، 8، 7، 6).

دیستروفی عضلانی کمربند لگنی شانه‌ای (LGMD) یک گروه از اختلالات پیشرونده ماهیچه است که ماهیچه‌های کمربند لگنی ـ شانه‌ای در ابتدا درگیر می‌شود.

اختلالاتی مانند آتروفی عضلانی نخاعی و میوپاتی‌های متابولیک و میتوکندریایی اغلب موجب اشتباه تشخیصی می شوند.

از بیماریهای محل اتصال عصب- عضله می‌توان به سندرم‌های مادرزادی میاستنی یاCongenital Myasthenic Syndromes (CMS) اشاره نمود، سندرم‌های مادرزادی میا ستنی(CMS) گروهی از بیماری های مادرزادی ارثی است که محل اتصال عصب – عضله را گرفتار می‌کند.

این سندرم ها با میاستنی گراویس با منشاء‌ اتوایمون وسندرم lambert–Eaton که در اولی آنتی بادی بر علیه رسپتورهای استیل کولین(AchRs) و در دومی آنتی بادی بر علیه کانالهای وابسته به ولتاژ کلسیمی وجود دارد، تفاوت دارند.

علیرغم اکثر بیماریهای عصبی- عضلانی ارثی، هنوز مکانیزم ژنتیک مولکولی این سندرم‌ها شناخته نشده است.

درگذشته سندرم‌های میاستنی مادرزادی براساس محل گرفتاری به انواع پیش سیناپسی، پس سیناپسی و یا هر دو طبقه بندی می‌شد.

بعدها هریک از این گروه‌ها براساس مکانیزم دخیل طبقه بندی شدند.

از نوروپاتی‌ها می‌توان به Charcot- Marie –Tooth اشاره کرد.

بیماری شارکوت – ماری– توث از نظر ژنتیکی و بالینی یک نوروپاتی محیطی هتروژن می‌باشد که علامت ضعف و تحلیل عضلانی را درانتهاهای اندام‌ها دارند.

CMT نوع I فرم demylinating و نوع II فرم axonal بیماری است که شیوع حداقل 1000/1 برای آن برآورده شده است.

در اکثر بیماران نحوه توارث اتوزوم غالب می‌باشد.

Positional Cloning نشان می‌دهد کهCMT نوع I از نظر ژنتیکی هتروژن بوده وحداقل 3 لوکوس ژنی دارد.

شایعترین زیر گروه فرم غالب نوع I (CMT 1A) به کروموزوم 17p11.2 و فرم کمتر شایع CMT1B به کروموزوم 1q22-q23 متعلق می‌باشد و جایگاه نوع سوم یا CMT1C هنوز مشخص نشده است.

22 با دوپلیکاسیون تغییرنمی کند وdosage effect در بیماران یا CMT 1A نشان می‌دهد.

در CMT 1A بدون دوپلیکاسیون point mutation درPMP-22 نقش مستقیم ژن را در بروزCMT 1A تایید می‌کند(13، 11).

درCMT 1B موتاسیون درژن (myelin protein zero) MPZ صورت می گیرد (30-20).

از بیماریهای عصب حرکتی یک نمونه مشخص آتروفی عضلانی– نخاعی می‌باشد، جایگاه ژنی آتروفی عصبی عضلانی کودکان روی بازوی بلند کروموزوم 5 (5q) قرار دارد.

سن شروع در SMA نوع I (فرم شدید) از بدو تولد تا 6 ماهگی است.

در SMA نوع II (فرم بینابینی) شروع قبل از 18 ماهگی است.

در SMA نوع III (فرم خفیف) شروع بعد از 18 ماهگی است.

در این بیماران ضعف عضلانی در تنه و اندام‌ها (اندام تحتانی ضعیف تر از اندام فوقانی است و عضلات فوقانی اندامها بیش از قسمت تحتانی اندام ها گرفتار می‌شود) و متقارن بودن و ضعف عضلات خارج شکمی، دیافراگم و میوکارد و ضعف شدید عضلات صورت احتمال SMA را رد می‌کند(18، 13).

روش بررسی بیماران از مراکز مختلف و متخصصان نورولوژی به مرکز تحقیقات ژنتیک ارجاع شدند که پس از انجام مشاوره ژنتیک و کامل کردن پرسشنامه مربوطه وگرفتن فرم رضایتنامه تشخیص بالینی بیماریهای عصبی عضلانی انجام شد و نوع بیماری از سه سری روش بطور خلاصه استفاده شد: انجام کلیه روشهای آزمایشگاهی شامل آنزیمهای عضلانی شامل CPK وآلدولاز و LDH وsgpt وsgot وانجام الکترو میوگرافی، MRI وECG بوده است.

روشهای مولکولی در مرکز تحقیقات ژنتیک بر حسب نوع بیماری عصبی عضلانی صورت می‌گیرد همچنین تستهای ایمونوهیستوکمیکال با استفاده از 6 آنتی بادی برای پروتئینهای دیستروفین (3 آنتی بادی بر علیه سه بخش پروتئین)،گاما سارکوگلایکن،دیسفرلین و مروزین انجام می‌شود.

استخراج DNA مرحله اساسی در انجام PCR و بررسی های ملکولی می‌باشد که با استفاده از روش Salting out به عنوان یک روش استاندارد انجام گرفت.

آنالیز مولکولی شامل PCR و ساترن بلات می‌باشد که در مورد آنالیز PCR برای هر کدام از این بیماریها پرایمر اختصاصی ژن طراحی شد برای مثال برای SMA و همچنین DM که البته برای بیماری دیستروفی میوتونیک آنالیز ساترن بلات برای بررسی تکرارهای ژن آن استفاده شد.

آنالیز ساترن بلات در بیماری دیستروفی میوتونیک برای بررسی گسترش تعداد تکرارها استفاده می گردد.

نتیجه گیری در مجموع در این تحقیق 143 بیمار مشکوک به نقصهای عصبی عضلانی مورد بررسی قرار گرفتند، 82 بیمار با دیستروفی عضلانی میوتونیک ،19 بیماربا دیستروفی عضلانی دوشن و بکر، 6 مورد