دانلود مقاله اختلالات خواب

اختلالات خواب
1 بیخوابی
یک پدیده subjective است.

بیخوابی به سه نوع تظاهر می یابد.
1 اشکال در بخواب رفتن (sleep - onsetinsommiu).
2 بیداریهای مکرر وسط خواب (sleep - maintenance insomnia)
3 بیدار شدن خیلی زود هنگام صبح
بیخوابی در شب باعث اختلال کاری و کاهش هوشیاری و احساس بدحالی و خواب آلودگی در روز بعد می شود.

مشکل می توان بی خوابی را به صورت ابرکتیو مشخص نمود و مطالعات پوی سومنوگرافیک همیشه نمیتواند با شکایات بیمار از بیخوابی تطبیق نماید.

حدود 10% همه شکایات ساپژکتیوبی خوابی مزمن هیچ آبنورمالی در هر سومنوگرافی ندارند(pseudo - insomnia)
بیخوابی شایع ترین اخلال خواب است.

بیش از تمام بالغین این حالت را تجربه کرده اند ولی شیوع موارد شدید آن فقط حدود 1 نفر از هر 500 بیماری که به درمانگاه مراجعه می کنند بوده است.

(در کانادا) زنان بیشتر از مردان درگیر بیخوابی هستند در پیرها شایع تر از جوانان می باشد.

شیوع بیشتر بیخوابی در افراد مسن از حداقل تا حدی بعلت آینه خواب و میوکلونوس هنگام خواب می باشد که در افراد مسن شایع تر از جوانان است.

بعضی از افراد مسن مبتلا به بومانس بتدریج مراحل 3 و 4 nerm خواب خود را از دست می دهند و بیداریهای شب هنگام زیادی را تجربه کرده و خواب آنها از شب بروز تغییر زمان می دهد.
بیخوابی گذرا (Transient insomnia) بیشترین مولفین بیخوابی را به دو دسته گذرا (زیر 3 هفته ) و مزمن (بیشس از 30 هفته) تقسیم کرده اند.

بیخوابی گذرا معمولاً ناشی از استرس ناگهانی در زندگی، بیماری کوتاه مدت، مسافرت یا مدتی محرومیت از خواب است.
اختلال خواب در بیخوابی گذرا به هر شکلی می تواند باشد (اشکال در بخواب رفتن، بیداریهای مکرر یا صحب زود بی موقع بلند شدن) اگر چه اضطراب به هر علت، شایع ترین عامل اشکال در بخواب رفتن می باشد دو سه هفته بعد از یک تغییر ناگهانی در زندگی مرحله حاد بیخوابی ایجاد می شود که احتمالاً هر دو فاکتورهای روانی و فیزیولوژیک در آن دخیل می باشند.
بیخوابی مزمن (chronic insomnia) سه نوع بیخوابی مزن اصلی در مردم دیده شده:
1 بیخوابی ایدیوپاتیک یا اولیه: بیخوابی بدون علت مشخص در 10 25% همه موارد بیخوابی مزمن دیده می شود.
2 بیخوابی ثانویه: بیخوابی به علل روانی، بیماری یا رفتاری بیشتر موارد بیخوابی های مزمن
3 بیخوابی گاهی بعنوان شکل از یک ضایعه خواب مثل آینه مرکزی خواب یا نارکولپسی وجود دارد.

انواع بیخوابی مزمن:
الف: بیخوابی اولیه کودکان و جوانان: این عارضه توسط هاری و المستر در 1980 یا به این صورت توصیف شده است.

خواب کوتاه منقطع در تمام عمر بدون علت مشخص باعث خستگی روزانه، تحریک پذیری و افسردگی سوماتیک می شود گاهی فامیلیال می باشد.

و وقتی باید این تشخیص را گذاشت که بیخوبی از کودکی شروع شده باشد بدون آنکه علت محیطی با داخلی مشخص داشته باشد.

ب: بیخوابی ثانویه: ناراحتی، درد، سرفه، تنگی نفس، شب ادراری، آنژین و هر علامت پزشکی دیگر می تواند باعث اختلال خواب شود.

علت شایع بیداری شبانه که به دلیل درد و ناراحتی مانع بخواب رفتن بیمار می شود عبارتند از: درد اولسر پپتیک، آسم شبانه، سفتی عضلات، و بیماری مفاصل هیپرتیروئید باعث خواب کوتاه، منقطع و هیپوتیروئیدی موجب خواب آلودگی شدید می شود.

علل فیزیولوژیک (مانند تغییرات در محیط، زمان یا شیفت کاری و یا سن بالا) بسادگی قابل تشخیصند.

به هر حال علل پسیکولوژیک بیخوابی در افراد مضطرب دیده می شوند و باعث بیداریهای مکرر حین خواب می شوند.
ب: بیخوابی ثانویه: ناراحتی، درد، سرفه، تنگی نفس، شب ادراری، آنژین و هر علامت پزشکی دیگر می تواند باعث اختلال خواب شود.

به هر حال علل پسیکولوژیک بیخوابی در افراد مضطرب دیده می شوند و باعث بیداریهای مکرر حین خواب می شوند.

مشکلات روانی جزو علل بیخوابی اند.

افسردگی اندوژن شدید معمولاً با بیداریهای مکرر و زود برخاستن از خواب همراه است ولی شروع خواب در آنها مشکل ندارد بیشتر بیماران مانیک و دپیرسیو دو قطبی وقتی که افسرده اند بیشتر می خوابند و وقتی که مانیک هستند کمتر اضطراب غالباً باعث افزایش زمان لازم برای بخواب رفتن و کوتاه شدن زمان خواب می شود.

بیخوابی ناشی از داروها و مصرف الکل: بنابلوکرها، الفامیتل دوپا، فنی توثین، برونکودیلاتورها، مهار کننده های mao آمفتامین ودیگر محرکهای cns، داروهای آنورکتیک، تیازید ها و دیگر دیورتیکها، قهوه، چای، کولا، نیکوتین همه از علل بی خوابی محسوب می شوند کافئین با روزی معادل3ـ4 فنجان قهوه قبل ازشروع خواب باعث افزایش بیداریها می شود.

الکل بیش از قهوه باعث گیسختگی خواب می شود الکل lateny لاتنسی خواب را کم می کند اما بعداً باعث گسیختگی خواب می شود خواب rem را بسته بدوز مصرفی مهار می کند و بیداریها را افزایش می دهد.

در الکلیکهای مزمن مرحله 3 ـ4 nrem کاهش یافته یا از بین میرود.

این تغییرات ممکن است تا یکی دو سال بعد از قطع الکل باقی بماند.

بنزود یا زیپنهای کوتاه اثر (مثل تریازودلام) اگر در شب داده شوند (یک دوز واحد در شب) ممکن است باعث بی خوابی صبحگاهی و اضطراب در روز بعد شوند.این اثر با بنزود یا زیپنهای طولانی اثر دیده نمی شوند.

بعد از قطع مصرف بنزود یا زیپنهای طولانی اثر به ویژه آنهایی که نیمه عمر کوتاهی دارند بی خوابی صبحگاهی شدید و اضطراب ایجاد می شود که برای 2 تا 3 هفته باقی می ماند.

(اضطرابی بیش از اضطراب قبل از شروع دارو) از این اثرات قطع بنزود یا زیپنها می توان به طریق زیر جلوگیری کرد (یا لااقل به حداقل رساند): tapre کردن دوز بنزود یا زیپنها، مصرف بنزود یا زیپنهای با نیمه عمر طولانی و اگر لازم باشد یکدوره کوتاه بنا بلوکر تجویز شود.

2ـ آپنه هنگام خواب (sleep apnea) آپنه خواب، توقف جریان هوا در حین خواب است.

در صورتی که تعداد آینه خواب کمتر از 30 آینه در هر شب باشد و هر آینه هم کمتر از 10 ثانیه به طول انجامد، نرمال تلقی می گردد.

اما اگر آپنه‌هایش ازیکی دو دقیقه به طول انجامد و یا بیشتر از 30 آپنه در هر شب رخ دهد غیر طبیعی محسوب میشود.

در بیشتر موارد آپنه خواب، بدون علامت می باشد.

آپنه های علامت دار (سپتوماتیک) معمولاً همراه با صدها آینه طولانی در هر شب ظاهر می شوند.

بر اساس آزمایشات تنفسی 4 نوع اپنه وجود دارد.

1ـ آپنه مرکزی (cevteal apnea) در اینجا تمام حرکات تنفسی متوقف شده و هیچ جریان هوایی در دهان یا بینی وجود ندارد.

2ـ آپنه انسدادی (‌obstructive a.) حرکت دیافراگم و دیواره توراکس باعث تغییراتی در فشار داخل قفسه صدری می شود.

اما هیچ جریان هوایی در دهان یا بینی وجود ندارد.

3ـ آپنه مختلط (mixed apnea) در ابتدا هیچ حرکت تنفسی یا جریان هوایی وجود ندارد اما بعد حرکات قفسه صدری از سر گرفته می شود بدون آنکه جریان هوا برقرار شود.

4ـ آینه زیر ـ انسدادی (sub – obstructive) علیرغم تلاش فراوان تنفسی جریان هوا کم شده است.

اندکس آپنه: عبارتست از تعداد آپنه در عرض یک ساعت خواب ( apnioea index) آپنه ها معمولا در مرحله pem خواب هم طولانیتر و هم بیشترند.

از آنجا که با پیشرفت شب rem هم بیشتر می شود لذا اپنه خواب در نیمه دوم شب بیشتر ازنیمه اول خواب دیده می شود.

علل: تنفس طبیعی به سلامت مکانیزمهای عصبی، مکانیکی و کنترل گازها بستگی دارد.

اختلال در هر کدام از آنها باعث آپنه خواهد شد.

حساسیت کنترل در حین خواب کاهش می یابد.

(به ویژه در مرحله rem) و لذا همه بیماریهای تنفسی، آمفیزیم، آسم، برونشیت مزمن و نیز آپنه خواب، با خواب بدتر می شوند.

1ـ نقص در مکانیزم برونده حرکتی تنفسی مرکزی: این حالت در بسیاری از بیماریهای عصبی رخ می دهد و معمولاً با آپنه خواب از نوع مرکزی همراه می باشد.

در این حالت بیمار ممکن است از خواب بپرد و عضلات تنفسی وی خسته شوند و یا راه هوایی فوقانی وی بسته شده باشد که در این صورت بیشتر از نوع مختلط خواهد بود.

حداکثر موارد (اگر چه نه همه موارد).

آپنه انسدادی و مرکزی با هم وجود دارند.

جدول علل مرکزی آپنه خواب فقدان کنترل حرکت ارادی فقدان کنترل حرکتی غیر ارادی آپراکس تنفسی ondines curse تنفس شین استوک (با ضایعات فرونتال) ضایعات فوکال قسمت تحتانی مدولا آپنه اپی لپیتیک (صرعی) داروهای (دپرس کننده cns) ضایعات پونس (مثل locded – in syn) الکل فلج پسود و بولبار ضایعات خلفی طرفی نخاع ضایعات شکمی طرفی نخاع 2ـ نقص مکانیزم های حسین تنفسی: اینحالت در موارد زیر دیده می شود.

فقدان سیستمهای کنترل لکورسپتوری، آسیب اعصاب آوران در سندرم شای دراگرو دیگر دیس اوتونومیها، آتروفی چند سیستم و ضایعات در ژنراتیو ساقه مغز و بدنبال برداشت اجسام کاروتید از طریق جراحی (مثلاً برای آسم).

3ـ انسداد مکانیکی راه هوایی فوقانی: شایع ترین علت آپنه خواب می باشد.

آپنه انسدادی خواب بیماری مردان استوبیشتر در بالای 40 سال دیده می شود.

بعلاوه بسیاری از مبتلایان، چاق هستند.

تنگی اورفانجیال ممکن است به دلیل ناهنجاریهای استخوانی، مفصلی، عضلانی، بافت نرم ایجاد شده باشد.

در بسیاری ازاین حالات، حالت چهره بیمار واقعاً مشخص کننده انسداد است.

گردن کوتاه، کلفت و برآمده، میکروگناشیا (کوچکی فک) از آن جمله اند (bird – lide folcies).

در بسیاری از بیماریها تنگی آناتومیک دیده می شود.و رد بعضی موارد علاوه بر تنگی وانسداد، آپنه سنترال هم وجود دارد.

این بیماریها شامل: دیستروفی، میرتونیک، سندرم داون و آکوند و پلازی می باشند.

دیگرعلل آپنه خواب.

عبارتند از: آکرومکالی (5ـ20% هم آکرومگالها آپنه خواب دارند) پلی سیتی (خیلی نادر)، پارکینوس بعد ازانسفالیت.

بیماری ژاکوب کروتسفلد و بیماری آلزایمر.

بعضی بیماران متبلا به نروپاتی اتونومیک دیابتی ممکن است آپنه خفیف بدون علامت هنگام خواب داشته باشند.

4ـ سندرم پیک و یک (‌pick wiedian): یک فرم ویژه آپنه انسدادی خواب است.

همراه با جایگزینی چربی در اوروفارنکس، زیاد، هیپوونتیلاسیون آلوتولی ورتانسیون co2 درخواب و بیداری.

5ـ ondines curse : یک سندرم هیپوونتیلاسیون مرکزی است که همراه با آپنه خواب است و بدلیل نقص سیستم و نیتلاتوری اوتوماتیک به طور مادر زادی است.

هیپوپنه و آپنه دیده می شود و گاهی علاوه بر خواب در حین بیداری هم ادامه دارد.

علائم بالینی: انواع مختلف آپنه خواب، علائم مشترک فراوانی دارند اما چگونگی خواب شبانه در آپنه انسدادی و سنترال بسیار با هم متفاوت می باشند.

با وجود شرح حال مبنی بر خروپف بلند، ویزینگ سیند و ایست های پریوریک تنفسی همراه با بیقراری واضح در شب باید به آپنه انسدادی خواب فکر کرد.

معمولاً این حالت اگر چه با بیداریهای فراوان در شب همراه است بیمار را به پزشک نمی کشاند.

شکایت اصلی بیمار خواب آلودگی شدید روزانه است که به دلیل همان قطعه قطعه شدن خواب شبانه می باشد.

در مقابل آپنه سنترال، خرناس و بیقراری کمتر دیده می شود.

و یا اصلاً دیده نمی شود.

آپنه های مکرر با بدون بیدار شدن رخ می دهد و شکایت اصلی بیمار بی خوابی است نه خواب آلودگی روز بعد.

آپنه های خیلی کوتاه هیپوکسی چندانی ایجاد نمی کند اما آپنه های طولانی می تواند sao2 را به زیر 50% بیاندازند و سرانجام باعث وازو کانسترویکشن ریوی و پیپرتانسیون ریوی و کورپولموناله می شوند.

بعلاوه ثانویه به هیپوکسی، پلی سیتمی ایجاد می شود.

وقتی که هیپرتانسیون ریوی ایجاد شد دیگر پیش آگهی بسیار بد بوده و مرگ در عرض 4 سال اتفاق می افتد.

در صورت هیپوکسی مکرر، آریتمی های قلبی شاعی خواهد بود و با وقع آپنه فرد برادیکارد می شود با شروع تنفس دوباره تا کیکاردی ظاهر می شود.

همراهی هیپرتانسیون سیتمیک با آپنه خواب به مراتب کمتر از هیپرتانسیون ریوی می باشد.

اخیراً گزارش شده که بسش از 30% بالغین هیپرتانسیون به آپنه خواب مبتلا هستند.

آپنه بدون علامت (آسمپتوماتیک) خواب (با بیش از 30 آپنه در شب) شایع بوده و رد 5ـ30% بالای 60 ساله ها دیده می شود.

آپنه علامتدار (اسمپتوماتیک) خواب کمتر شایع است.

و فقط در 01/0 ـ 1% بالغین دیده می شود.

و تا حدی بسته به وجود عوامل فرعی (مثل htn چاقی، عفونت ent یا انسداد، الکلیسم و مسمومیت با داروهای هیپنوتیک خواب آور می باشد که آپنه خواب را بدتر می کنند.

باید دانست نارکولپسی بیش از آپنه خواب باعث خواب آلودگی هنگام روز می شود.

3ـ «خروپف، سندرم آپنه هنگام خواب و استروک» ریسک فاکتورهای متعددی ممکن است در ایجاد یک استروک، ایسلکمیک شرکت داشته باشند.

بعلاوه، ریسک فاکتورهایی نظیر هیپرتانسیون شریانی، سن، مرد بودن، بیماری قلبی و دیابت ملتیوس و چندین فاکتور دیگر نقش تعیین کننده ای در ایجاد سکته دارند.

اختلالات مختلف خواب در بیمارانی که دچار حوادث عروقی مغز (cva) می شوند ظاهر می گردند.

مدارک زیادی نیز نشان می دهند که خروپف یا خرناس (snoring) و آپنه خواب (sleepapnea) می توانند ریسک سکته را افزایش دهند.

بعبارت دیگر وجود فاکتورهای متعددی می تواند پدید آورنده ارتباط بین خرناس و استروک باشند چرا که تعدادی از ریسک فاکتورهای cva با خروپف و آپنه خواب نیز ارتباط دارند، اینها شامل، سن، چاقی، سیگار و مصرف الکل می باشند.

علاوه بر این در بعضی بیماران آپنه هنگام خواب می توانند نتیجه سکته باشند.

خروپف